征服疾病敬畏生闪命医者使命.pptVIP

* 几千年来，医学模式的发展和演变是人类文明成果的提炼和升华，也不断地在调整人们的思想和行为。 迄今为止，医学模式的演变经历了以下几个过程： 1、古代神灵主义医学模式，是基于宗教巫术神灵主义思想； 2、自然哲学的医学模式，则是基于古代的自然哲学理论； 3、然后，便发展到经验医学模式； 4、到了近代，以现代的RCT（随机对照研究）为基础，形成了循证医学模式； 5、如今，价值医学模式的时代已经到来。 * 价值医学的概念已经为许多学者和专家所接受。那么，价值医学究竟是什么样的医学，它与循证医学证的关系又是怎样呢？ 这是一个关于医学的金字塔：从下往上依次为循证医学、价值、价值医学。 价值医学是建立在循证医学上，将基于生物医学的最佳证据与患者所期望的改善预后、生活质量及治疗的经济花费最大程度的结合起来，追求有效寿命延长或生活质量提高的实践医学。 * 价值医学在临床治疗方面的意义尤为突显。如何选择疗效更好、安全性更好、更经济的药物，是广大患者和医生普遍关心的话题。 例如他汀药物，是一种临床上常见的心血管药物。他汀类药物有多种。但是同样是他汀，也都能降脂，那么其对于预后的价值是否也相同？ 马克吐温曾说过：再好的假设也要证实。因此，只有通过各种基础和临床研究结果的比较，才能看出不同他汀的预后价值的差异 。 立普妥即阿托伐他汀钙是全球处方第一的药物。今天，我就立普妥在价值医学方面的内容和各位老师一起分享。 * 这是一项英国的立普妥换为辛伐他汀的研究，对1997年10月至2005年6月间由全科医生登记的匿名患者进行了回顾性分析。 该分析包括11,520名患者（其中“换药组”中2,511名患者服用立普妥（阿托伐他汀）6个月或更长时间后换为辛伐他汀，“对照组”中9,009名患者服用立普妥（阿托伐他汀）6个月或更长时间后仍然维持立普妥（阿托伐他汀）治疗）。患者未被随机分组，两组（换药组或对照组）根据下列情况配对：性别、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的时间和全科医生治疗中心。主要终点是：死亡或首次发生主要心血管事件（心梗、卒中和血运重建）的时间，平均随访1.2年。 那么，从立普妥换为辛伐他汀，对患者的预后究竟有差别吗？ * 现在，我们来看一下该主要的研究结果。 从立普妥（阿托伐他汀）换为辛伐他汀的患者与一直接受立普妥（阿托伐他汀）治疗的患者相比，发生死亡或主要心血管事件（包括心肌梗死、卒中和某些类型心脏手术）的相对风险显著升高30%(p=0.03)，其中，卒中风险显著升高114% (p=0.009)。图中数据均为对年龄、性别、累积他汀服用量、最后服用他汀的时间、糖尿病、心肌梗死史和基线胆固醇水平进行校正后的数据。 约翰霍普金斯大学教授Gerard Anderson认为：“大量医疗花费实际上未能最好地帮助患者，还有可能将他们置于更大的危险之中。”因此，在临床上应更多的选择带来更大获益的治疗药物，使医疗花费能最大地帮助患者。 备注：用药情况（不同剂量的患者比例） 换药组： 换药前：立普妥 10-20 mg（93.2%），40 mg（6.0%），80mg（0.8%） 换药后：辛伐他汀 10 mg（25.9%）， 20-40 mg（70.5%），80mg（3.5%） 立普妥组：10-20 mg（82.2%），40 mg（15.0%），80mg（2.8%） * 上述的研究结果显示，不当的换药可能意味着将花费更大的代价去管理增加的风险和干预事件！ * 在临床用药时，不仅要考虑患者的临床获益，也要考虑到费用的高低。总而言之，就是要选择性价比更高的药物。这是我们进行临床决策的重要参考标准，同时也是循证医学关注的问题之一。 在一项新的、对IDEAL研究中急性冠脉综合征（例如，入选前2个月内发生过心肌梗死）患者亚组（n=999）的事后分析显示：5年研究中，阿托伐他汀80mg（6,427美元/患者）与辛伐他汀20-40mg（8,179美元/患者）相比，住院费用降低了21%。这一结果归因于在这些患者中心血管事件的风险显著降低了20%（其中主要冠脉事件风险降低了34%，非致死性心肌梗死风险降低了46%，任何心血管事件风险降低了21%）。立普妥的卓越疗效和良好的安全性带来真正的价值：降低事件的同时，并大幅度的降低住院费用。 哈佛商学院教授Michael Porter在《新英格兰医学杂志》撰文写道：“医疗的价值是指每花费1分钱所体现的患者预后的改善。唯有更多改善患者预后，提高生活质量才能真正有效控制医疗成本。”因此，我们要使患者花的每一分钱都能用到实处，并给患者带来最大的临床获益。 * 这是一项来自英国的临床实践的观察性研究，比较2003和2007年CABG术前CAD患者的他