第十四章 出血性疾病概述.docxVIP

1.概述* （1）正常止血和凝血机制 掌握 （2）分类 （3）诊断 3.特发性血小板减少性紫癜（ITP）* （1）病因和发病机制 掌握 （2）诊断和鉴别诊断 （3）治疗 第十四章 出血性疾病概述 人体血管受到损伤时，血液可自血管外流或渗出。此时，机体将通过一系列生理性反应使出血停止，此即止血。止血过程有多种因素参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应。因止血功能缺陷而引起的以自发性或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称为出血性疾病。 【正常止血机制】 （一）血管因素 血管收缩是人体对出血最早的生理性反应。当血管受损时，局部血管发生收缩，导致管腔变窄、破损伤口缩小或闭合。血管收缩通过神经反射及多种介质调控完成。 血管内皮细胞受损后在止血过程中有下列作用：①表达并释放血管性血友病因子（vWF），导致血小板在损伤部位黏附和聚集；②表达并释放组织因子（TF），启动外源性凝血；③基底胶原暴露，激活因子Ⅻ（FⅫ），启动内源性凝血；④表达并释放凝血酶调节蛋白（TM），启动蛋白C（PC）系统。此外，血管内皮细胞尚可通过调节血一氧化氮（NO）浓度影响血小板功能，通过表达及释放内皮素（ET）增强血管收缩。 （二）血小板因素 血管受损时，血小板通过黏附、聚集及释放反应参与止血过程：①血小板膜糖蛋白I b（GP I b）作为受体，通过vWF的桥梁作用，使血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管；②血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa（GPⅡb、Ⅲa），通过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集；③聚集后的血小板活化，分泌或释放一系列活性物质，如血栓烷A2（TXA2）、血小板第3因子（PF3）等。 （三）凝血因素 上述血管内皮损伤，启动外源及内源性凝血途径，在PF3等的参与下，经过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓。血栓填塞于血管损伤部位，使出血得以停止。同时，凝血过程中形成的凝血酶等还具有多种促进血液凝固及止血的重要作用。 止血机制及各相关因素的作用见图6-14-l。 【凝血机制】 血液凝固是无活性的凝血因子（酶原）被有序地、逐级放大地激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反应过程。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白。 （一）凝血因子 目前已知直接参与人体凝血过程的凝血因子有14个，其命名、生成部位、主要生物学特征及正常血浆浓度等见表6-14-1。 （二）凝血过程 1．凝血活酶生成 凝血活酶的生成过程一般被分为外源性和内源性两种途径，它们的主要区别在于启动方式及参与的凝血因子不同。近几年，随着该领域内研究的不断深入，人们对凝血过程的认识又有了进一步的补充和发展。尽管在生理性凝血过程中，外源性凝血途径与内源性凝血途径具有同等重要性，但在病理性凝血过程中，更加强调外源性凝血途径的作用和地位。并认为凝血共同途径前移，两条凝血途径并不是完全独立而是相互密切联系的。 （1）外源性凝血途径：血管损伤时，内皮细胞表达TF并释入血流。TF与FⅦ或FⅦa在钙离子（Ca2＋）存在的条件下，形成TF/FⅦ或TF/FⅦa复合物，这两种复合物均可激活FⅩ，后者的激活作用远远大于前者，并还有激活FⅨ的作用。 （2）内源性凝血途径：血管损伤时，内皮完整性破坏，内皮下胶原暴露，FⅫ与带负电荷的胶原接触而激活，转变为FⅫa。FⅫa激活FⅪ。在Ca2＋存在的条件下，FⅪa激活FⅨa。FⅨa、FⅧ：C及PF3在Ca2＋的参与下形成复合物，激活FX。 上述两种途径激活FX后，凝血过程即进人共同途径。在Ca2＋存在的条件下，FXa、FV与PF3形成复合物，此即凝血活酶。 2．凝血酶生成 血浆中无活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，转变为蛋白分解活性极强的凝血酶。凝血酶形成是凝血连锁反应中的关键，它除参与凝血反应外，还有如下多种作用：①反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，此种作用远远强于凝血活酶；②诱导血小板的不可逆性聚集，加速其活化及释放反应；③激活因子Ⅻ；④激活因子Ⅻ，加速稳定性纤维蛋白形成；⑤激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解（简称纤溶）活性。 3．纤维蛋白生成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原依次裂解，释出肽A、肽B，形成纤维蛋白单体，单体自动聚合，形成不稳定性纤维蛋白，再经FⅫa的作用，形成稳定性交联纤维蛋白。血液凝固过程见图6-14-2。 【抗凝与纤维蛋白溶解机制】 除凝血系统外，人体还存在完善的抗凝及纤溶系统。体内凝血与抗凝、纤维蛋白形成与纤溶维持着动态平衡，以保持血流的通畅。 （一）抗凝系统的组成及作用 1．抗凝血酶（AT） AT是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75％。AT生成于肝及血管内皮细胞，主要功能是灭活FXa及凝血酶，对其他丝氨酸蛋白酶如FⅨa、Ⅺa、