儿童接种随访记录 (卫生院).doc

儿童预防接种随访登记簿 卫生院预防接种门诊 年 月高要疾控中心预防接种门诊儿童接种随访记录表 编号： 儿童姓名： 儿童出生日期： 年 月 日 家长姓名： 儿童居住形式：本地□ 外地 □ 外镇□ 现住址： 联系电话： 随访方式： 入户 □ 电话 □ 一、本次接种完后是否有不良反应？ ① 没有。 ② 有。 如有，具体什么反应？①发热 ℃，②红肿，直径 厘米，③硬结，直径 厘米，④其他 。 二、本次接种工作人员服务态度如何？ ①非常好 ②好 ③ 一般 ④ 差,主要表现 。 三、日常工作中预防接种工作人员服务态度如何？ ① 非常好 ② 好 ③ 一般 ④ 差，主要表现 。 四、家长对预防接种门诊有何意见及建议？ 被随访人： 与儿童关系： 随访人签名： 随访时间： 年 月 日 时 分