肝内胆管结石、胆管炎护理案例.doc

肝内胆管结石、胆管炎护理案例 一、患者病情 床号：32床 姓名：XXX 性别：女 年龄：30岁 籍贯：连云港市 入院日期：2012-05-29 入院医疗诊断：肝内胆管结石、胆管炎 主诉：反复上腹痛伴发热10年 现病史： 患者10年前开始反复无明显诱因出现上腹隐痛不适，呈间断性，有时伴有右侧腰背部疼痛，无明显恶心、呕吐，严重时有畏寒、发热，体温最高时达39.5℃，无黄疸，无腹泻，无黑便、血便，多次于当地医院抗炎对症处理（具体用药不详）后好转，1月前又发腹痛，至赣榆县医院就诊查彩超及CT提示：肝内胆管结石、胆总管扩张，现为求进一步治疗，今来我院救治，门诊拟“肝内胆管结石、胆管炎、胆总管结石？”收入院。入院后予完善相关检查及准备择期手术治疗。于2012-6-01 13:00在全麻下行左半肝切除+胆囊切除+胆道镜探查+T管引流术。于16:50安返病房，神志清，胃肠减压畅，抽出草绿色液，腹管在位，引出淡血性液体，腹腔双套管固定好，冲洗畅，引出淡血性液，T管固定好，引出胆汁样液，尿管在位，引出黄色尿液，镇痛泵持续泵入，回室后予抗炎补液治疗。今日系术后10日，腹管两根在位，引出少量淡血性液，T管在位，引出胆汁样液，切口敷料包扎好，外观干燥，在院继续接受相关治疗。 既往史： 既往身体状况一般，否认“高血压、糖尿病”慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 家庭遗传史：否认家族性遗传性疾病史。 日常生活规律及自理程度： 饮食状况：手术前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡为主，现予低脂流质。 休息与睡眠状况：手术前睡眠每天7-8小时，现在5-6小时。 排泄情况：大便每1-2天/次，尿量：2000ml/日，术后目前小便自解，大便2-3日/次。 日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现生活部分自理。 嗜好：无烟酒嗜好。 心理社会资料： 患者及家属积极配合治疗，有心理准备，经济较好，无经济负担，无明显焦虑、恐惧，情绪稳定，患者育有1子1女，现由丈夫照顾。 二、身体评估： T：36.8 ℃，P：76 次/分，R：17 次/分，Bp：110/70 mmHg，身高：154 cm，体重：55 kg 神志清醒，精神好，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，检查合作，回答切题，全身皮肤及粘膜无黄染及水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2 mm,光感敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，不抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，腹平坦，全腹软，右上腹及剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，肝区叩击痛可疑阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 三、实验室及其他诊断性检查结果 05-29 血常规：白细胞15.4ⅹ10 9/L ,红细胞 3.79ⅹ10 12/L ,血红蛋白111g/L,血小板185ⅹ10 9/L 凝血功能示：D-2聚体 3.2mg/L,凝血酶原时间：17.5秒，纤维蛋白原5.0898/L 肝肾功能、电解质：总蛋白59.4g/L，白蛋白27.1g/L，血钠130.5 mmol/L，血钙1.90 mmol/L，磷 0.48 mmol/L，肌酐40.3umol/L，尿素2.10mmol/L, 心电图示：窦性心率 05-30 核磁：左侧肝内胆管结石伴胆管扩张 05-31 CT：肝左叶肝内胆管结石伴肝内胆管扩张、胆管炎 四、目前主要治疗方案：（如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等） 进食清淡易消化的流质；腹管两根在位，引出少量淡血性液，T管在位，引出胆汁样液；头孢西丁、奥硝挫抗炎治疗，恒迈、门冬氨酸保肝治疗，奥西康保胃治疗。 五、主要护理问题： 术前： 焦虑：与要做手术、担心预后有关 知识缺乏：缺乏疾病相关知识 术后 疼痛：与手术切口、腹腔置管有关 体液不足：禁食、引流有关 营养失调：与禁食、胃肠减压有关 引流管引流失效可能：与引流管扭曲、受压和堵塞有关 有皮肤完整性受损的危险：局部皮肤长期受压有关 知识缺乏：与不具备疾病知识有关 潜在并发症：出血、胆瘘及感染等 六、主要护理措施： 术前 做好患者及家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的及相关注意事项，取得理解合作。 根据病情协助取舒适体位以缓解疼痛。 密切观察生命体征，腹痛、腹胀情况，发现异常及时汇报。 遵医嘱积极做好术前准备。 术后： 全麻术后生命体征平稳，术后第二日取低半卧位，氧气吸入，提高氧的供给。保护肝功能。 术后禁食水 ，待肠蠕动恢复后，胃管拔除以后，遵医嘱进流质，逐步过渡到半流质，普食。 遵医嘱准确用药，及时予抗炎、保肝、保胃、营养补液