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第四节 癫狂 癫狂为临床常见多发的精神失常疾病，癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征，均以青壮年罹患者多。因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故癫狂并称。 癫狂病名出自《内经》，对其病因病机及治疗均有较系统描述，在病因病机方面《素问?至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火”；《素问?脉解》又说：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”指出了火邪扰心和阴阳失调而发病。《灵枢?癫狂》又有“得之忧饥”、“大怒”、“有所大喜”等记载，明确了情志因素致病。在症状描述方面，《灵枢?癫狂篇》说：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥、自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”；《素问?脉要精微论》又说：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”。在治疗方面，《素问?病能论篇》云：“……治之奈何？歧伯曰：夺其食即己。……使之服以生铁落为饮”。为了观察病情变化，首创“治癫疾者常与之居”的护理方法，至今也有实用意义。《难经?二十难》提出了“重阴者癫。”、“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别，金元时期《河间六书?狂越》认为“心火旺，肾阳衰，乃失志而狂越”，《丹溪心法?癫狂》篇说：“癫属阴，狂属阳，……大率多因痰结于心胸间”。提出了癫狂与“痰”的密切关系，为后世用吐法治疗本病建立了理论基础。到了明代，王肯堂提出癫与狂之不同，《证治准绳?癫狂痫总论》曰：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”给后世辨证治疗提示了正确方向，清?王清任《医林改错?癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”，从而开创瘀血学说之先河。 癫与狂是精神失常的疾患。西医学精神分裂症、躁狂抑郁症，其临床表现、特征、舌脉等与本病证类似者，可参考本节辨证论治。 病因病机 癫狂的发生与七情内伤，饮食失节，禀赋不足相关，损及心、脾、肝、胆、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、郁火、瘀血等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明逆乱，而引起精神失常。 一、病因 1．七情内伤：多因恼怒郁愤不解，则肝失疏泄，胆气不平，心胆失调，气机失司，心神扰乱而发病；或肝郁不解，水渎失职，痰湿内生，气郁痰结，格塞心窍而发病；或暴（恚）怒不止，引动肝胆木火，郁火上升，冲心犯脑，神明无主而发病；或肝气郁悖，气失畅达，血行凝滞，致气滞血瘀，或痰瘀互结，气血不能上荣脑髓，神机失养，神明混乱而发病。 2．饮食失节：嗜食肥甘膏梁，一方面化生痰浊，内伏于心，伤及心神；另一方面损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，痰浊内盛，或与气滞相结，阻蔽神明，或与郁火相夹，扰乱心神，或与瘀血相伍，痹阻心窍，均致神志失常而发病。 3．禀赋不足：即胎儿在母腹中有所大惊，或出生受阻，胎气被扰，气机失调，阴阳失平，以致先天禀赋不足，心神虚损，生后一有所触，则气机逆乱，神机失常而发病。 二、病机 癫狂是五脏所藏之神、魂、魄、意志之间功能紊乱的精神失常疾病。主要由情志失调，饮食失节和禀赋不足，导致脏气不平，气郁痰火，阴阳失调，闭塞心窍，形神失控的精神症状群。初起，主要以肝、胆、心、脾；久病则以心、脾、肾，然均以心为主要病位。心为五脏六腑之大主，而主统魂魄、意志，凡喜怒忧思恐悲惊七情，虽分属五脏，然无不从心而发。 本病多为虚实夹杂，初起以邪实为主，病理因素有气滞、血瘀、痰浊、火邪等症状较为突出。久病多虚，病理因素有气虚、阳虚、阴虚等症状为主，实者为邪气上扰心神，癫病多由痰气郁结，蒙蔽心窍；狂病多因痰火上扰，心神不安，或痰瘀互结，心窍被窒。虚者为正虚心神失养。癫病以心脾气血两虚为主；狂病以心肾失调为多。故《难经?二十难》云：“重阴者癫，重阳者狂。” 诊查要点 一、诊断依据 1．有癫狂的家族史，或脑外伤史。素日性格内向，近期有情志不遂或突遭变故惊恐而心绪不宁者。 2．神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次；或突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏。 3．排除药物、中毒、热病原因所致。 4．头颅CT、AMI及其它辅助检查无阳性发现。 二、病证鉴别 1．癫病与郁病的鉴别：两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处，然郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等以自我感觉异常，但神志清晰。癫病亦见喜怒无常，多语或不语等症，一般已失去自控制力，神明逆乱，神志不清。 2．癫病与痴呆的鉴别：癫病与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状