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第三章 穿刺引流术 一、概述 穿刺引流术的全称为经皮穿刺引流术（ percutaneous puncture drainage technique ），即在影像设备的引导下，利用穿刺针和引流导管等器材，对人体管道、体腔或器官组织内的病理性积液、血肿、脓肿或胆汁、胰液、尿液等体液淤积进行穿刺抽吸、引流，达到减压和治疗的目的。经皮穿刺引流术常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。在对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断和指导用药的同时，还可以经引流导管进行局部抗炎、引流等治疗，达到减压、消炎等作用。 二、器材与药物 （一）穿刺针 常用 17~ 23G 的各型穿刺针与套管针。 20~ 23G 的穿刺针主要用于穿刺管腔，如胆管或肾盂等，进入管腔后引入 0.018 英寸 细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管。细针因其创伤轻微，对细小管腔与重要器官在一次穿入有困难时，可以反复穿刺。粗针反复穿刺，尤其对肝、肾等能随呼吸移动的脏器，可能造成严重切割伤。对于病灶较大，定位容易而浅表的病灶如脓胸、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱等则可用粗针（图 10-1 ）一次性穿入到位，然后直接引入导管或通过 0.035 -0.038 英寸 导丝引入引流管。 图 10-1 图 10-1 引流穿刺针 a ．穿刺针； b ．猪尾状引流管； c ．套合后状态 （二）导丝 所用导丝主要采用血管造影用的普通导丝和超滑导丝两种，导丝头端均为软头，其形态有 J 型或直型，直径 0.018~ 0.045 英寸 ，可根据实际需要选用。非血管介入专用的有 Lunderquist 导丝，为一段不锈钢丝，一端有软的钢丝圈。 （三）扩张器 扩张器前端较细，后端渐粗。可对从皮肤穿刺点到病变区的软组织通道进行预扩张，使引流管容易进入引流区域。临床选用的扩张器多为 7~ 14F ，其质地较硬韧，也可以用相应直径的导管鞘芯代替，通过导丝为支撑作轴心扩张。当扩张器不能顺利通过穿刺通道时，也可以用球囊导管扩张通道，达到预扩张的目的。 （四）引流导管 引流导管粗细的选择应根据引流液粘稠度不同来决定。稀薄的引流液（如囊液、尿液等）可用较细的引流管，稠厚的脓液或血肿血凝块宜用较粗的引流管。常用 7~ 14F 引流管，其进入引流区的一段应有多个侧孔。为防止游走滑脱，常将头端制成猪尾状卷曲、蘑菇状膨大或单弯状。有的脓腔因其脓液稠厚、腔大，为了便于冲洗引流，引流管内有二个腔，一个腔注入冲洗液，一个腔引流脓液。 （五）固定器械 为了固定引流导管，常用丝线将导管与皮肤缝合固定，在短期内非常有效，但会因缝线切割皮肤或针眼感染而失去固定作用。用涂上安息香酸酊的胶布粘贴引流导管于皮肤，只要保持干燥也能长期有效，而由于分泌液或引流液渗漏等原因使之粘性降低则也会失去固定作用。自从 Molnar 固定盘问世后，各厂家已设计出大小、形态各异的固定盘，这是解决长期固定引流管的较好器械之一。它的缺点为盘下可能有分泌物潴留，不容易清洗，须定期更换。（图 10-2 ） 图 10-2 图 10-2 固定盘 a ． 扣带； b ． 固定盘下面观； c ． 固定盘用扣带扣紧 （六）药物 除造影用对比剂外，术前用药与外科手术相同，如鲁米钠与阿托品；术中应用麻醉药，如：利多卡因；皮肤消毒液与器械消毒液用碘伏与戊二醛；囊腔内用无水酒精或二氧化碳固化囊壁；脓腔内用溶解纤维组织与杀菌、抗菌药物，如纤维蛋白酶与各种抗生素，此外，还应备有各种急救药物。 三、方法 （一）术前准备 1 ．设备及器材准备 经皮穿刺引流术须有超声、电视透视、 CT 、 MR 或 DSA 等影像导向设备。多数引流术只需其中一台设备，有时则需联合运用（如超声与 CT 或透视）。根据疾病情况选择穿刺针具与引流管。 2 ．患者准备 术前检测血、尿、粪常规、出凝血时间、必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、青霉素及碘过敏试验；与患者及家属谈话说明治疗过程及可能出现的并发症，取得配合并签字。术前禁食 2~4 小时，术前 30 分钟肌注解痉镇静药。由医师仔细分析临床超声或 CT 等影像学资料，确定最佳引流途径。 3 ．穿刺及引流通道设计 选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、正常的生理管道（如血管、胆管等）和邻近脏器，必要时口服对比剂后再作 CT 确认病变与胃肠道的位置关系。由于胃肠道常随体位而改变，故在穿刺时应作即时影像学导向，定好进针方向和深度。先在皮肤做好穿刺点标记，消毒铺巾，穿刺点局麻。用 21~ 23G 细针穿刺，令患者在浅吸气后屏气，穿刺到位后平静浅呼吸。退出针芯，经针鞘试注 l~3ml 稀释对比剂，以进一步明确引流区的大小、形态、部位以及与邻近器官的关系，有无其它窦道等，再用 18G