学生能力与学习环境评价表申请专业团队新生填写.DOCVIP

附件3 學生能力與學習環境評估表(申請專業團隊新生填寫) 王天苗、曲俊芳、王雅瑜、黃俊榮編 學生 姓名： 性別：□男 □女 出生日期：___年___月___日 實足年齡：___年___月 就讀階 段：□學前 □國小 □國中 年級： 填表日期：___年___月___日 就讀 班級：□普通班 □資源班 □特殊班 □在家教育 填表教師： _____________ 填寫說明： 本評估表的主要目的是協助教師具體掌握學生的「學習環境」及在「身體健康」、「動作」、「溝通」、「認知 學習」、「社會情緒」、「生活自理」等領域的能力情形，評估結果可作為設計個別化教育計畫的參考和為學生申請相關服務的依據。填寫時，請根據學生能力現況或參酌家長意見，在適當的□內勾選；若有其他狀況，請在「其他」 欄內說明。評估後，請於「綜合評估意見與建議」欄內，提出整體評估的意見和建議。其中，教師可根據學生的各種 情形，初步評估學生需要相關服務的情形及所需要的專業人員服務種類，以便為學生提出申請。 領域 評估內容 學 習 環 境 1. 校園環境： □無障礙 □有障礙，需要以下設施：□坡道 □通道或樓梯扶手 □電梯 □調整教室位置 □其他 2. 目前使用的輔具： □無 □調整式課桌椅 □輪椅加桌面 □一般輪椅 □特製輪椅 □電動輪椅 □助行器 □拐杖 □擺位椅 □站立架 □個人助聽器 □人工電子耳 □調頻系統 □放大鏡 □擴視機 □盲用電腦 □點字板 □其他___________ 身 體 健 康 1. 視力：□正常 □不確定 □斜視 □弱視 □全盲 □近視 □散光 □遠視 配戴眼鏡：□無 □有（自 歲起配戴） 2. 裸耳聽力：□正常 □不確定 □重聽 □對聲音沒反應 3. 觸覺反應：□正常 □排斥 □強烈需要 □常無感覺 4. 生理疾病：□無 □心臟病 □癲癇 □氣喘 □過敏 □其他___________ 5. 體能狀況： □沒問題 □參與各種體能活動時，容易疲累 □過重或肥胖，影響課程活動的參與 □其他 動 作 1. 坐：□能獨自坐 □需有靠背坐著 □雖有靠背，但仍不能坐 □坐姿不良 2. 站：□能獨立站 □需要扶著站 □無法站立 3. 行動： □沒問題 □走路速度常無法跟上同學 □上下樓梯有困難 □行走時常會跌倒 □不會獨自行走 □不會扶著東西站起來 □不會翻身 □不會爬 4. 手部活動： □沒問題 □雙手協調有困難 □手的力氣不夠 □手不靈巧 □無法抓握東西 □其他____ 溝 通 1. 流口水： □不會流口水 □偶爾會流口水 □經常流口水 2. 主要溝通方式： □口語 □手語 □筆談 □圖卡或溝通板 □手勢動作 □表情 □聲音 □其他__________ 3. 溝通效果： □能完全理解他說的話 □能部分理解他說的話 □完全無法理解他說的話 領域 評估內容 溝 通 4. 語言理解情形： □完全聽得懂別人說的話 □聽得懂語句但無法理解抽象內容 □只聽得懂日常生活語彙 □大部份的話要加上手勢或動作後才瞭解 □完全聽不懂別人說的話 5. 語言表達情形： □沒問題 □口吃或說話費力 □聲音沙啞 □發音不清楚 □只會用簡單的句子表達 □只會用詞彙或單字表達 □只會仿說 □無口語但會用手勢動作表示 □完全無表達能力 認 知 學 習 1. 閱讀： □沒問題 □分辨相似字或符號有困難 □讀的速度慢 □認的字少 □讀時會跳行跳字 □會讀字句但不懂意思 □不識字但能看懂圖卡 □無法認讀圖卡 □其他___________ 2. 書寫： □沒問題 □握筆姿勢有問題 □寫字超出格子 □字體大小不一 □寫字速度慢 □只會寫少數字 □只會仿寫字 □只會描字 □只會畫線或簡單形狀 □只會隨意塗鴨 □其他___________ 3. 數學： □沒問題 □數學應用有困難 □數學概念差（如大小、多少或數概念等） □數學運算（如加減）有困難 □只會簡單數數 □其他___________ 4. 學習行為： □沒問題 □常離開座位到處走動 □學習困難或學新內容時，常容易分心 □不容易記住學習內容 □常常做事不經思考 □其他___________ 5. 寫作業的主要方式：□手寫 □口述 □電腦 □點字 □其他___________ 6. 主要能學習的教材：□文字 □符號 □圖片 □實物 7. 學習上需要的協助：□報讀 □代抄筆記 □提醒 □其他___________ 社 會 情 緒 1. 人際關係：□沒問題 □朋友很少 □經常與人發生衝突 □退縮 □受同學排斥 □其他 2. 遵守團體規範： □沒問題 □不能遵守指令 □不懂活動規則 □參與團體活動有困難 □其他 3. 情緒：□情緒穩定 □情緒低落 □