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腹部损伤病人的护理 苗绍祥 教学目标 掌握腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施、健康教育. 熟悉腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现 了解常见的实验室检查 什么是腹部损伤？ 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤 腹部损伤的特点 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害 涉及面广:包含多系统的脏器和组织 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大:大出血和感染是死亡的主因 病 因 战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向 分类（根据体表有无伤口） 闭合伤 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义 开放伤 腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。 常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等 医源性损伤 如内窥镜检查 分类（根据损伤的腹内器官性质） 实质性脏器损伤 肝 脾 肾 胰位置固定组织结构脆弱血供丰富易破裂 空腔脏器损伤 小肠 胃 结肠 膀胱直肠 病理生理 实质性脏器损伤 易伤脏器 肝 脾 空腔脏器损伤 易伤脏器 小肠 胃 结肠 膀胱 临 床 表 现 腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。 实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等。 空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛和肌紧张。 诊 断 开放性损伤的诊断 诊断重点：判断是否为穿透伤。 注意事项 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 诊 断 闭合性损伤的诊断要点 有无内脏器官损伤 什么脏器受到损伤 是否有多发性损伤 诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查 腹部闭合性损伤的诊断 腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者 早期出现休克征象者 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 明显腹膜刺激征 气腹表现 腹部出现移动性浊音 便血、呕血或尿血 直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血 腹部闭合性损伤的诊断 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。 以下征象有助于判断： ①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤③膈面腹膜刺激表现：肝、脾④下位肋骨骨折：肝、脾⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道 腹部闭合性损伤的诊断 是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕 腹内某一器官有多处破裂 腹内一个以上器官受到损伤 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤 腹部以外损伤累及腹内器官 诊断困难时的处理 诊断困难时的处理方法 辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影 严密观察病情变化 剖腹探查 诊断困难时的处理 诊断困难时的处理方法 辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影 严密观察病情变化 剖腹探查 诊断困难时的处理 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤 观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查 禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者 诊断困难时的处理 X线检查：常用胸片及平卧位腹平片 胃或肠管破裂?腹腔游离积气（如膈下） 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔?腹膜后积气 肝破裂?右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折 脾破裂?胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹 诊断困难时的处理 B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计 选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者 MRCP：主要用于胆道损伤(胰胆管造影） 诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例 脾破裂 分类 中央型破裂：破损在脾实质深部 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分 真性破裂：临床上85％属于此类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面 脾破裂 splenic rupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官。 主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。 包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。 损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则:保命第一，保脾第二。 脾破裂 分级 Ⅰ级:包膜撕裂 Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门 Ⅲ级:脾实质破裂