第3讲 全科医生的临床思维.pdf

第三章 全科医生的临床思维 第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集 （一）病史、查体和实验室检查在诊断中的作用 采集病史在临床论断中重要性性十分突出。 采集病史不仅对作出诊断有决定性作用，而且 会降低临床动作成本，提高效益。 （二）全科医生对心理社会资料的采集 在医疗决策过程中与病人健康相关的价值观和情 境亦非常重要 McWhinney指出：下列心理社会方面是最重 要的 1、病人关于其疾病的期望 2、病人对其病患的感受 3、与该疾患相伴随的恐慌 对心理社会问题的调查和考虑将有利于扩大 其思路，这类资料包括： 1、个人资料 还需要了解，病人为什么要来； 病人对问题的看法怎样；病人的要求是什么。 1 （1）病人为什么要来就诊目的 1）身体上的病痛超过忍受的限度 2 ）心理上的焦虑达到了极限 3 ）出现信号行为 4 ）出于管理上的原因 5 ）机会性就医 6 ）周期性健康检查或预防、保健的目的 7 ）随访 （2 ）病人对自己问题的看法 （3 ）病人的期望是什么 1）需要医生为之解除病痛 2 ）需要医生提供其他方面的帮助 3 ）要求与医生有相互理解和感情交流 二、临床判断 （一）诊断思维 （1）模型辨认 （2 ）穷尽推理或归纳法 （3 ）假说演绎法 第一步，从有关病人的最初线索中快速形成一 系列可能的诊断假说 第二步，从这些假说中推出进行的临应酬和实 验室检查项目并实施，根据检查结果结假说逐 一进行排除，最后得出诊断结果。 2 确定诊断 一 逐 除 排 检验1 （+ ） 病史 经验 检验2 （+ ） 流行病学 多个假设 症状、体征 类比 检验3 （- ） ……… （二）临床判断的基本过程 医生在记忆中保存着三方面的资料： 1、由教育和自身经验获得的一系列患病的诊断特 征 2、病人现有病情的可能原因的范围 3、原有的关于病人背景知识 根据这三个方面的知识医生对病人的问题进行简 单分类和即刻观察 病人当前信息 医生已知/可用信息 鉴 别 重病/一般病/小问题 急性/慢性 病人焦虑/担忧 经济考虑 流行病学概率 提出诊断假设清单 临床诊疗规范 不支 缩小范围 灵敏度／特异度 持 检验；根据选择的信息或进一步收集的病史 无进 解释可用信息，修订／重列诊断假设清单 除 排 展 以适宜的查体／实验室检查／再观察寻求确认证据 不确定的诊断 确定的诊断 处理决策 （医患协商，达成共识） 结果不满意 结果满意 3 （三）临床流行病学：概率方法在临床判断中有应用 １、概率用于提出假说 预测值受到两个因素影响； （１）特定问题的粗发生率 （２）病人与症状变量及（１）的影响之间的综合作用 ２、概率用于假说的检验 按“金标准” 按“金标准” 有病 无病 合计 有病 无病 合计 a+ 假阳性 a+ 假阳性 阳性 真阳性(a) 阳性 真阳性(a) (b)