广东中西医结合医院中医住院医师规范化培训招生-荆州中医医院.DOCVIP

附件1 荆州市中医医院 中医住院医师规范化培训/中医类别助理全科医生培训 报名表 姓 名 性别 民 族 贴近期免冠小一寸正面彩照 出生年月 籍贯 政治面貌 现户籍地 省 市 区/县 婚姻状况 身份证号码 电子邮箱 家庭详细地址 健康状况 既往病史 联系电话 QQ号 微信号 类别 中医 □中医全科 □中医类别助理全科医生 毕业院校 毕业时间 所学专业 学历及学位 （硕士请注明 科学或专业学位） 培训形式 □本院人员 ￡协同基地人员 □单位委派人员 □社会人员 □农村定向 报考专业 ￡中医学 □针灸推拿学 □中西医结合 培训专业志愿 1. 2. （如:肺病、肾病、妇科、儿科等） 工作单位 单位性质 专业技术资格 获得时间 执业医师资格证书编号 获得时间 执业医师执业证书编号 获得时间 学习、工作 经历 起始时间 （ 年 月） 结束时间 （ 年 月） 学校或单位 职务 家庭 成员 姓 名 关系 工作单位及职务 户籍所在地 联系电话 特长及突出业绩 奖惩 情况 本人 意见 我谨此证实以上表格所述内容无虚假、夸大之处，且未隐瞒对我报考不利的事实或情况。如有虚报和瞒报，我愿承担相应的责任。 签名： 年 月 日 单位 意见 盖章： 年 月 日 说明：1、此表须如实填写，经审核发现与事实不符的，责任自负。 2、单位意见栏由委培人员工作单位填写，2018届新毕业生由已签约或拟聘用单位填写，面向社会招收人员不填。