血透室的质控管理.pptVIP

2 环 境 管 理 仪 器 管 理 人 员 管 理 3 1 质量管理 布局规范化 消毒隔离管理 水处理系统、血液净化设备的维护 从业人员管理 患 者 管 理 感 染 控 制 风 险 管 理 环境管理 仪器管理 人员管理 环 境 管 理 一、血液净化室的设置与布局 （一）血液净化室应布局合理、分区明确、标识清楚，设普通病人 透析治疗间（区）、隔离病人透析治疗间（区）、水处理室 、治疗室、候诊室、储存室、污处理室、办公室、更衣室等 分开设置。 （二）每个透析单元面积不少于3.2 m2，床间距应在0、8m以上 （三）配备手卫生设备，包括：水池、非接触式水龙头、抗菌洗手 液、速干手消毒剂、擦手纸巾。每个透析单元配备一瓶快速 手消毒液。 （四）配备足够的工作人员个人防护设备，如工作服、帽子、口罩 、手套、鞋套、防水围裙、袖套、防护眼罩或护目镜、洗眼 装置等。 二、建立健全各项规章制度 1、医疗制度、护理制度、病历管理制度、 消毒隔离制度、人员培训制度、水处 理间制度、库房制度、设备维护制度等。 2、各级人员工作职责（医生、护士、技师和工勤人员）和各班岗位职责。 3、血液净化各种方式的护理常规和操作流程。 4、血液透析风险预案及人力资源紧急调配预案。 环 境 管 理 三、消毒隔离管理 从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。 环 境 管 理 仪 器 管 理 一、水处理系统 水处理系统的运行及保养： 每半年对水处理系统进行技术参数校对，应有记录； 2. 每台水处理机建立独立的工作档 案，每天记录运行状态； 3. 水处理系统的滤砂、活性炭、阴 阳离子树脂、反渗膜根据厂家要 求及水质情况进行更换；做好维 护保养。 仪 器 管 理 二、血液透析机维护与保养 有相关注册证、生产许可证等； 每台建立独立的运行档案记录（记录内容：每天使用的病人、使用后透析机的消毒记录、透析机工作参数校准结果记录）； 定期按要求进行消毒，化学消毒或热消毒； 每月对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂浓度和设备消毒剂的参与浓度等。 仪 器 管 理 三、透析用水的水质监测： 每月一次透析用水细菌学检测记录， 细菌数≤200 cfu/ml； 每台透析机每年至少检测1次；每3个月 一次透析用水内毒素检测记录，内毒 素含量≤2EU/ml；每台透析机每年至 少检测1次； 化学污染物检测：至少每年检测1次 软水硬度及游离氯检测：至少每周进 行1次。 仪 器 管 理 四、透析液质量控制 透析液制剂要求： 透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制； 购买的浓缩液和干粉，应具有相关证件； 医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按国家相关部门制的标准生产 五、透析液质量控制 透析液监测： 每月一次透析液细菌学检测记录（透析液入口），细菌数＜200cfu/ml； 仪 器 管 理 仪 器 管 理 血液透析室医疗废物管理 1、在各种操作过程中产生的医疗废物，由科室工作人员分类放入统一规定的回收容器内，容器内装入统一的专用垃圾袋。 2、感染性废物直接置于有感染性废物标识的黄色包装袋内。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但必须在标签上注明。 3、缝合针、刀片、玻片、玻璃试管、空的玻璃安瓿以及一次性使用的注射器、输液器、输血器针头部分属损伤性废物，应分离后放入利器盒内。 4、普通病人的排泄物、透析废液以及各种操作过程中产生的污水等液体废物，直接排入医院污水处理系统。 5、含有汞的体温计、血压计等报废的医疗器具，以及废消毒剂交由设备科试剂中心集中处理。 仪 器 管 理 1、透析器材必须经设备科库房领出，分类、分架存放在清洁、干燥的库房。要求距地面高度20-25cm、离墙5-10 cm、距天花板50 cm。 2、如有外观破损、透析器破膜、过敏反应等不良事件应及时报告。 3、报告流程：单例一般不良反应首先报告总务护士和护士长酌情处理。2例以上且后果较严重者，报告护士长、主任，通知设备科与厂家联系分析原因。 4、建立不良事件监测登记本，记录患者姓名、I透析号、器材名称、型号、批号、不良事件内容、处理方式。 5、每月对不良事件进行分析小结。 透析器材不良事件监测与报告 患 者 管 理 新患者 长期透析患者 患 者 管 理 对患者和家属进行相关事项告知 签署“血液透析医疗风险知情同意书”“建 立临时性血管通路知情同意书” 所