七个痴呆量表综合.docxVIP

研究方案编号：IC4-05023-096-CHN 研究方案编号：IC4-05023-096-CHN 访视： W-002 （筛选） 研究中心编号：| 0 | 1 | | | 患者编号： 量表 量表 第 PAGE 10 页 共 76 页 简易精神状态评价量表（MMSE） 评分标准：每 1 项正确为 1 分，错误为 0 分。总分范围为 0～30 分，正常与不正常的分界值与教育程度有关；文盲（未 受教育）组≤17 分，小学（受教育年限≤6 年）组≤20 分，中学或以上（受教育年限＞6 年）组≤24 分。分界值以下为 有认知功能缺陷，以上为正常。 备注：评价项目 6. 重复：必须完全相同才算正确； 评价项目 7．阅读：有闭眼睛的动作才给分； 评价项目 10．绘图：图要有 10 个角和 2 条相交的直线。 评价项目 1．定向力：现在我要问您一些问题，多数都很简单，请您认真回答。 1) 现在是哪一年？ 正确 1□ 错误 0□ 2) 现在是什么季节？ 1□ 0□ 3) 现在是几月份？ 1□ 0□ 4) 今天是几号？ 1□ 0□ 5) 今天是星期几？ 1□ 0□ 6) 这是什么城市（城市名）？ 7) 这是什么区（城区名）？（如能回答出就诊医院在本地的哪个方位也可。如为外 1□ 0□ 地患者，则可问患者家在当地的哪个方位） 1□ 0□ 8) 这是什么街道？（如为外地患者，则可问患者家在当地的哪个街道） 1□ 0□ 9) 这是第几层楼？ 1□ 0□ 10) 这是什么地方？ 1□ 0□ 2．即刻记忆：现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您重复一遍（回答出的词语正确即 可，顺序不要求）。 1) 回答出“皮球” 正确 1□ 错误 0□ 2) 回答出“国旗” 1□ 0□ 3) 回答出“树木” 1□ 0□ 3．注意力和计算力：现在请您算一算，从 100 中减去 7，然后从所得的数算下去，请您将每 减一个 7 后的答案告诉我，直到我说“停”为止 [依次减 5 次，减对几次给几分，如果前 面减错，不影响后面评分，例如：100-7=92（错，本次不得分），92-7=85（对，本次得 1 分），85-7=78（对，本次得 1 分），78-7=71（对，本次得 1 分），71-7=65（错，本次 不得分），故本项共得分为 3 分]。 正确 错误 1) 100-7=93 1□ 0□ 2) 93-7=86 1□ 0□ 3) 86-7=79 1□ 0□ 4) 79-7=72 1□ 0□ 5) 72-7=65 1□ 0□ 4．回忆：现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西（回答出的词语正确即可，顺序不要 求）？ 正确 错误 1) 回答出“皮球” 1□ 0□ 2) 回答出“国旗” 1□ 0□ 3) 回答出“树木” 1□ 0□ 5．命名：请问这是什么？ 正确 错误 1) 回答出“手表” （回答出“表”就算对） 1□ 0□ 2) 回答出“铅笔” （回答出“笔”就算对） 1□ 0□ 评价项目 6．重复：请您跟我说。 正确 错误 说出“大家齐心协力拉紧绳” 1□ 0□ 7．阅读：请您念一念这句话，并按这句话的意思去做（如患者为文盲，该项评为 0 分）。 正确 错误 请闭上您的眼睛 1□ 0□ 8．3 步指令：我给您一张纸，请您按我说的去做。 正确 错误 1) 患者右手拿起纸 1□ 0□ 2) 患者将纸对折 1□ 0□ 3) 患者将纸放在左腿上 1□ 0□ 9．表达：请您写一个完整的句子（句子要有主语、谓语，能表达一定的意思）（如患者为文 盲，该项评为 0 分）。 正确 错误 1□ 0□ 10．绘图：请您照着这个样子把它画下来。 正确 错误 1□ 0□ 得分： 研究者签名：.……………………………….. 评估日期： 2 0 日 日 / 月 月 / 年 年 年 年 临床痴呆评定量表（CDR） 知情者与受试者的关系：1□ 配偶 2□子女 3□其他： 分别对知情者和受试者本人进行访谈，即：对知情者进行访谈时，受试者不应在场，这期间请研究者指定人员看护受试 者；对受试者进行访谈时，知情者不应在场。询问以下内容以及必要的附加问题，并进行记录，根据二者提供的信息对 受试者的认知功能做出评价。注意只有当能力的减退是由于认知障碍引起时才记分，其他因素（躯体或抑郁等）不影响 评分。 询问知情者 （1）询问知情者有关受试者记忆的问题： 1. 他／她有记忆或思维的问题吗? 1□ 否 2□ 是 1a．假如是，这个问题是经常的吗（而不是偶尔出现）? 1□ 否 2□ 是 2. 他／她能回忆起最近发生的事情吗？ 1□ 通常 2□ 有时 3□ 很少 3. 他／她能记住短的购物清单吗? 1□ 通常 2□ 有时 3□ 很少 4. 在过