社会医疗保险与商业健康保险比较.pptVIP

建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路 社会医疗保险与商业医疗保险的联系与区别 * 社会医疗保险与商业健康保险比较 一、社会医疗保险的概念： 由政府主办的、按有关法律规定的，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费、护理费等直接费用进行经济补偿的制度。 基本医疗保险 在一定的历史条件下，根据生产力发展水平、各方面的承受能力、卫生资源状况和卫生服务提供状况，在国家或地区的基本健康保障范围内，为全体参保人提供基础性的、必不可少的医疗服务。 两层含义： 一是基本医疗保险的水平要与国家的生产力发展水平相适应，要与财政、企业和个人的经济承受能力相适应，现阶段基本医疗保险只能是较低水平的医疗保险。 二是从内容上看，基本医疗保险只对包括基本用药、基本治疗和基本服务设施等基本的、必要的医疗需求及服务提供保险。基本医疗保险范围和标准之外的费用，一般可以通过商业保险、大病救助等途径解决。 低水平 广覆盖 双方负担 统帐结合 筹资原则 1、以支定收（以收定支）、收支平衡 2、与国情符合 3、满足基本医疗服务需求 4、统一费率 5、适时调整 来源 1、政府（直接或间接） 2、雇主和个人交纳 3、共同支付 方式： 交纳保险费（费率？） 确定社会基本医疗保险费率的基本要求 1、以历史经验和科学预测得出结果为依据 2、与经济发展、医疗科学技术及人们的医疗需求发展相一致 3、不以盈利为目的 基本医疗保险统筹基金的支付 （1）起付标准按上一年当地职工平均工资的10%确定。 （2）最高支付限额按上一年当地职工平均工资的4倍确定。 （3）支付比例按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累加支付。 基本医疗保险个人帐户支付项目 （1）门诊医疗费用； （2）到定点药店购药费用； （3）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用； （4）起付标准以上、最高支付限额以下按比例应由个人负担的医疗费用。 社会医疗保险的问题： 1、人群 2、有限责任——自负、自理、封顶 3、门诊——不保 4、费用——高（住院） 5、形式——单一（包括：津贴、项目、药品等） 6、责任范围——狭窄（工伤、交通事故、外出期间不包括） 二、商业健康保险 被保险人因为意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人（保险公司）负责赔偿的保险。 主要分类 1、疾病保险 2、医疗保险 3、失能保险 主要特点： 1、合同 2、核保 3、理赔 4、费率 5、续保 商业健康保险的问题： 1、既往症 2、等待期 3、退休人员 4、逆选择 5、一般为短期业务（与经济效益联系大） 对于已参加社会医疗保险的单位来说： 1、商业健康保险是有益的补充； 2、是人才竞争的有力手段 3、参加商保是必要的，但不是必须的 三、社会医疗保险与商业健康保险的衔接 社会医疗保险 合作医疗保险 商业医疗保险 商业医疗保险 商业医疗保险 封顶线 封顶线 项目病种上的衔接 费用上的衔接 人群范围上的衔接 基本医疗保障 项目 社会医疗保险 商业医疗保险 性质 法定保险、强制性、公共性、社会安全 商业性，自愿型、私人性 政策目标与公平性 政负责任所提供的准公共物品、社会公平 个人责任的私人物品、个人公平 保险对象 所有的社会劳动者 自愿参加的投保个人或团体 责任者 政府负责 公司、企业负责 产生方式 社会契约 保险合同（保单） 保费来源与负担 税收、征收专款、强制储蓄；政府、雇主和个人等多方筹资 缴纳费用；个人或雇主负担 经办单位 非盈利性机构为主 盈利性机构为主 保障水平和范围 基本保障（供给适度） 较高保障 功能 社会公共政策，保障国民基本健康 分担经营风险 *