总额预付 —医支付.pptVIP

严格控制药品比例，合理用药 今年的指标是明年的参考 把握控制“度”：药品比例、次均费用、人头人次比 指标制定时与医保机构充分沟通 应对与管理 重庆市工伤定点医院申报成功 重庆市生育保险定点医院 沙区慢性病、特病鉴定医院资质申请的跟进 我院纳入重医学生定点医院的申请 医保支付及应对 医保办 黄馨莹 医保支付方式 应 对 创三甲前期准备工作 内 容 医保支付 医保现状 全市统筹：职工2012年5月28日，居民医保2012年12月：18个区县为九龙坡区、开县、渝中区、江北区、渝北区、万州区、黔江区、巫山县、石柱县、秀山县、彭水县、酉阳县、垫江县、南岸区、大渡口区、沙坪坝区、巴南区、合川区。 医保定点医疗机构支付方式的改革 传统支付方式 现代支付方式 被动支付 管理型支付 后付制 预付制 单一型支付方式 混合型支付方式 医保的支付方式发展总趋势 ： 以总额预付为主，多种方式结合 基于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group System，DRGs)付费 分组：诊断、年龄、性别、出院转归 分级：轻重程度、有无合并症、并发症 制定各组不同级别疾病的支付标准 医保支付与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比 预付制——DRGs付费 总额预付：由医保机构与医院协商，确定每个医院由医保机构支付医疗费用的年度总预算额 医院预算额度确定后，医院的收入不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自付 预付制——总额预付 医院 医保中心 付费机制 财务风险 按项目付费 住院日付费 DRGS 按人头付费 总额预付 博弈合作 重庆市付费方式 项目付费 定额付费 单病种付费 总额预付 总额指标制定依据 基金总量 医院基础数据 规模、级别、类别、特点、服务量 硬件改善：服务费用、服务量 支付政策：目录调整 考核指标——住院 住院次均费用：缩短平均住院日，长期住院病人的分流、双向转诊、控费 住院人次指标：服务量 出院人头人次比：计算重复住院人次，防止医院分解住院 住院大病率：手术费1800或重症病人。医生严格按照ICD-10，ICD-9疾病编码进行诊断，护士收费也必须编码正确 住院统筹报销率：低于标准的1%， 扣除住院统筹费用的1%，自费材料、药品受限，门诊缴费？病人投诉？ 相关指标的管理 持续改进管理 动态监控 预警机制 及时反馈 提出建议 促进整改 支 付 按月均分 年初预拨 年终清算 全年统筹在预付额内，按实支付 全年统筹超过预付额，按预付额支付 超出部分：医院全额承担 医保给予一定补偿 支 付 应对与管理 应对与管理 院内额度的分配：各科医保占比 建立医保数据信息收集与反馈调控系统 医保办每月分析各科相关指标并反馈 超支科室分担：对医院承担的超支部分，按比例分摊到相应科室 科室高度重视，严格控制在各项指标内 重庆市工伤定点医院申报成功 重庆市生育保险定点医院 沙区慢性病、特病鉴定医院资质申请的跟进 我院纳入重医学生定点医院的申请