介护看护状况申告书.PDFVIP

② ふ り が な ふ り が な 児童 （乳幼児）　氏名 児童 （乳幼児）　氏名 生 年 月 日 　　　　　年　　　　月　　　　 日 生 年 月 日 　　　　　年　　　　月　　　　 日 □申込（第１希望） □申込（第１希望） 施設名（　　　　　　　　　　　　）に 施設名（　　　　　　　　　　　　）に □内定・□入所中 □内定・□入所中 介護・看護状況申告書 申告 日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　 日 取手市長　殿 介護 ・看護に当たっている状況について、診断書を添えて次のとおり申告します。 〒 申告者住所 申告者氏名 ㊞ 電話番号 1 介護（看護）者・被介護（看護）者 児童との 氏名 住所 続柄 介護 ・看護に当たる方 介護 ・看護が必要な方 個人番号 2 介護・看護の状況 □身体障害手帳 （　　　種　　　　　　　級） □療育手帳　　　 （　　　　　　　　　　　　　） 介護を必要とする理 由 （該当するものにチェックし、 □精神障害者保健福祉手帳 （　　　　　　　級） 必要事項を記入） □介護認定　　　要介護 （　　　　　　） ・要支援 （　　　　　　） □その他 （病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 食事 □１人でできる □一部介助 □全介助 入浴 ・洗顔等 □１人でできる □一部介助 □全介助 介護 ・看護の状況 排泄 □１人でできる □一部介助 □全介助 （該当するものにチェックする） 炊事 ・洗濯 ・買い物等 □１人でできる □一部介助 □全介助 特別な医療 ・介護 ・看護等 □無 □有 （　　　　　　　　　　　　　　） 介護 ・看護 日数 介護 ・看護に当たっている 日数 1週当たり （　　　　　　　　　） 日 ※「介護 ・看護に当たる方」が 実際行っている 日数を記入 通院・通所に付き添う 日数 1週当たり （　　　　　　　　　） 日 具体的な介護内容 ※「介護 ・看護に当たる方」が 実際行っている内容を記入