第五十九章骨与关节化脓性感染.pptVIP

三、治疗 （1）抗生素：同急性骨髓炎，早期足量全身使用。 （2）关节腔内注射抗生素：每天一次。 如抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解——治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。 如抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性——治疗无效，应采用灌洗疗法或切开引流。 （3）关节腔灌洗——适用于表浅的大关节，如膝关节。 先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。 （4）关节切开引流——适用较深的大关节，穿刺插管难以成功，如髋关节。 （5）功能锻炼：可做持续性关节被动活动。3周后即鼓励患者做主动运动。 （6）择期手术矫形：晚期患者如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形或人工关节置换术，但感染率高，须慎重。 （7）关节镜下关节清理：切除滑膜、炎性组织、并反复冲洗。 第五节　骨与关节结核——概论 一、病因 　　好发：儿童与青少年，30岁以下占80%，继发于肺或消化道结核。 　　好发部位：脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。 二、临床表现 1.全身： 低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等； 儿童——也有起病急骤，高热及毒血症状。 青少年——起病前关节外伤史。 2.局部： 多为单发。病变部位疼痛，活动后加剧。 儿童常有“夜啼”。 髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。 补充：鹤膝 3.查体：浅表关节肿胀、积液，并有压痛，关节常处于半屈状态缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。 4.全关节结核发展的结果—“冷脓肿”或“寒性脓肿”： 脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，因缺乏红、热等急性炎性反应，故名。 脊柱结核的冷脓肿——压迫脊髓——肢体瘫痪。 5.脓肿向体表溃破——窦道。 溃破后必然会有混合性感染——高热，重度混合感染的结果——慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。 6.病理性脱位与病理性骨折。 后遗症： ①关节腔纤维性粘连——纤维性强直——关节功能障碍； ②关节挛缩于非功能位，最常见的畸形：屈曲挛缩与椎体破坏——脊柱后凸畸形（驼背）； ③儿童——骨骼破坏产生肢体长度不等。 三、辅助检查及诊断 1.实验室——重要！ ①脓或关节液涂片找抗酸杆菌，结 核分枝杆菌培养阳性——金标准。 ②结核菌素试验（PPD）——对儿 童特别是1岁以下可作为诊断依据。 ③血沉（ESR）——活动期明显增 快，检测病变是否静止和有无复发 的重要指标。 ④C反应蛋白（CRP）——与疾病 的炎症反应程度关系密切，用于结 核活动性及疗效判定。 ⑤血常规：轻度贫血，有混合感染时白细胞计数增高。 2.病理检查—— 病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查——确诊的重要方法。 3.影像学 　　（1）MRI：在炎症浸润阶段即显示异常信号，有助于早期诊断。 　　（2）X线：对诊断十分重要，但在起病6～8周后方有改变——不能作出早期诊断。 　　（3）CT：特别对病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT引导下穿刺抽脓和活检。 　　（4）B超：可探查深部寒性脓肿。可在定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。 　　（5）关节镜检查及滑膜活检——诊断滑膜结核。 滑膜结核：滑膜 分布于关节囊、腱鞘和滑囊的内面。滑膜感染结核后则滑膜肿胀、充血、炎性细胞浸润、渗液增加。滑液内沉积的纤维蛋白块经关节或肌腱的滑动作用可磨造成瓜子仁样、白色、有光泽的米粒体。 图解：软骨和骨质的大量破坏，关节囊和侧副韧带相对松驰，加上国绳肌和髂胫束的牵拉，胫骨可向后向外脱位 四、治疗——综合治疗。 1.全身治疗 （1）支持治疗。 （2）抗结核药物：早期；联合；适量；规律；全程。 一线药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。 主张联合用药：异烟肼与利福平为首选。组合是：INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。 治愈的标准： ①全身：情况良好，体温正常，食欲良好； ②局部：症状消失，无疼痛，窦道闭合； ③实验室：3次血沉都正常； ④影像学：脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰； 起床活动已1年，仍能保持上述4项。 第五十二章 骨与关节感染 目的 1．熟悉急性化脓性骨髓炎和化脓性关节炎的发病机理、早期诊断及治疗原则。 2．了解慢性化脓性骨髓炎的成因、诊断及治疗原则。 3．了解骨与关节结核早期诊断和治疗原则。 4．了解髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指征。 5．了解膝关节结核的临床表现、治疗原则。 大纲 1.化脓性骨髓炎 （1）病因（常见致病菌） （2）感染途径 2.急性血源性骨髓炎 （1）临床表现 （2）诊断与鉴别诊断（3）治疗 3.慢性血源性骨髓炎 （1）临床表现 （2）诊断（3）治疗 4.化脓