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PICC病例及胸片定位分享 台州医院PICC小组 王卫珍 一般资料 患者，男，71岁，临海人，退休干部 住院号入院时间：2009-6-2 主诉：食管癌术后1月。 入院时一般情况 神清，精神软，消瘦，轻度咳嗽、咳痰，无进食梗阻，但胃纳差，无胸痛胸闷，无声嘶呛咳，生命体征平稳。 入院后设胸部3D-CRT放疗，DT50GY/25F左右。并予营养补液对症支持治疗。(维生素/氨基酸/参麦针) 排除置管禁忌症 于6.22行PICC穿刺置管术 选择左肘下三横指处正中静脉穿刺进针，导管送入40cm左右，送管稍有阻力，予退管至30cm，抬高肢体，后送管顺利，置入管长52cm抽到回血，局部修剪，妥善固定。 摄胸片提示：PICC导管头端位于上腔静脉内，平第5胸椎水平，输液通畅。 6.25 PICC穿刺点上方穿刺静脉出现红、肿、痛约8*5cm，考虑机械性静脉炎，予热敷、抬高患肢。 6.27 血管B超显示：左前臂皮下置管浅静脉部分管腔血流信号消失（血栓形成？）穿刺点上方约4cm。 ------请血管外科会诊 1继续喜疗妥或硫酸镁外用 2低分子肝素钙4100uih q12h；阿斯比林0.1qd口服。 3如情况加重需拔管， 但存在血栓脱落风险。 经抗凝治疗之后，第二天患者局部红肿热痛好转，但局部仍有轻度水肿，穿刺点渗血。 之后接连观察1周，原局部肿胀部位消退，但沿血管走行方向上方又出现条索状硬结，局部发红。 下一步如何处理？ 何时拔管？（7-3） 7.5复查血管B超，结果显示；左前臂皮下置管浅静脉部分管腔血流信号消失（血栓形成？）穿刺点上方约7cm。 再次请血管外科会诊：建议拔管，但有可能造成血栓脱落的危险。 有医生建议安放滤网：可预防脱落血栓造成肺栓塞，但成本较高，放置过程中仍有风险。 7.7决定给病人拔管。病人家属签字，请麻醉科、ICU医生到场，抢救物品准备齐全。 给病人缓慢拔管，导管拔出顺利，未出现栓塞症状。 第二天给病人进行尿激酶溶栓。 病人症状逐渐好转。 该病人是血栓形成吗？ 病人出现血栓的原因？ 还有其他处理方法吗？ 静脉壁损伤 6.19血常规 WBC 3.6*109/L，PT148*109/L 7.1血常规 WBC 3.6*109/L,PT137*109/L 凝血功能检查 凝血酶原时间、国际标准化比值正常、纤维蛋白原4.09G/L 该病人发生血栓的原因 血管壁的损伤 处 理 预防 合理选择导管型号 INS标准： 在满足治疗需要的情况下，尽量选择最小型号的导管。 一次穿刺成功 简要病史 患者，男，46岁，因结肠癌术后1月余，要求第3次化疗入院。入院时精神软，全身淋巴结未及，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹胀，高热39.5度，右上臂PICC管带入。患者自诉6-7在我院留置PICC管，化疗后于6-9出院。出院后3天，开始出现发热，最高温度达40度以上，反复不退。以为是感冒，在当地卫生抗炎治疗10多天无好转。于6-25来院治疗。 该患者出现发热的原因 1、化疗后白细胞降低，抵抗力低下合并感染？（化疗方案：奥沙利铂+5-Fu化疗泵） 2、PICC导管感染？ 6-22当地血常规示：WBC13.84*109；NO :77。 入院即复查血常规，抽取血培养。 予拔除PICC导管，留下取导管头端做培养 给予抗生素治疗。 6-27血培养：阴性 导管头端培养：鲁氏不动杆菌+（革兰氏阴性杆菌） 确认：PICC管感染。 PICC导管感染的原因 局部维护不到位，引起局部感染而继发全身感染？ （患者局部穿刺点无红、肿等感染的表现） 穿刺时污染 导管接头污染 静脉滴注的药物被污染 血行种植 导管的纤维蛋白鞘或形成血栓是良好的细菌培养基。 没有使用无菌技术 免疫缺陷 提示导管相关感染的特点 没有其他明确的感染灶 正在使用血管内留置器材 穿刺点局部炎性表现甚至化脓 冲洗导管后立即出现发热或寒战 细菌培养阳性 一旦拔除导管，症状显著改善。 最后考虑穿刺时污染。 胸片读片分享 吕继有 秦选通 邱佐民 孙圣富 邵再仁 * * 病例1 诊断：食管中下段鳞癌术后 患者约2月前无明显诱因出现进食哽噎感，尤以进食干饭硬食明显，无吞咽困难，无胸闷胸痛，无呕血黑便，无声嘶呛咳，无发热盗汗。 1月前在本院行ＣＴ检查提示食管壁局限性增厚，考虑食管癌，两肺感染，左肺多发小结节，不除外转移。胃镜：食管距门齿约３２－３６ｃｍ之间后壁部分左侧壁隆起，糜烂。病理：（食道）鳞状细胞癌（中分化）。转上海长海医院，排除肺内转移后于０９.４.２７全麻下行经左胸行“食管癌根治术”。术后病理：食管高至中分化鳞癌。