2016年度中国PCI治疗指南.ppt

对以下情况推荐置入新一代 DES： NSTE-ACS 患者(Ⅰ，A)， STEMI 直接 PCI 患者(Ⅰ，A)， 冠心病合并糖尿病患者[79,80](Ⅰ，A)， 冠心病合并慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)患者(Ⅰ，B)。 对以下冠状动脉病变推荐置入新一代 DES： 开口处病变(Ⅱa，B)、 静脉桥血管病变(Ⅰ，A) 支架内再狭窄病变Ⅰ，A)。 对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变， 优先考虑应用新一代 DES，以降低再狭窄率。 对 3 个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行 PCI 时，可考虑置入裸金属支架(baremetal stent, BMS)或经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)(Ⅱa，B)； 对高出血风险、不能耐受 12个月DAPT，或因 12 个月内可能接受侵入性或外科手术必须中断DAPT 的患者，建议置入 BMS或行 PTCA(Ⅰ，B)。 四、药物洗脱球囊 药物洗脱球囊通过扩张时球囊表面的药物与血管壁短暂接触，将抗再狭窄的药物释放于病 变局部，从而达到治疗的目的。推荐用药物洗脱球囊治疗 BMS 或 DES 支架内再狭窄病变 (Ⅰ，A)。 五、血栓抽吸装置 对 STEMI 患者，基于INFUSE-AMI、TASTE和 TOTAL试验结果，不推荐直接 PCI 前进 行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(Ⅲ，A)。 在直接 PCI 时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓 抽吸，或将其作为应急使用(Ⅱb，C)。 血栓抽吸时应注意技术方法的规范化，以发挥其对血栓性病变的治疗作用 六、冠状动脉斑块旋磨术 对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的(Ⅱa，C)， 可提高钙化病变 PCI 成功率，但不降低再狭窄率。不推荐对所有病变(包括首次行 PCI 的 病变或支架内再狭窄)常规使用旋磨术(Ⅲ，A)。 完全生物可降解支架置入前需要在血管病变处行充分预扩张，当球囊导管预扩张效果不理想时，可考虑应用旋磨术。 七、主动脉内球囊反搏及左心室辅助装置 对 STEMI 合并心原性休克患者，不推荐常规应用 IABP(Ⅲ，A)，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定，可用IABP 支持(Ⅱa，B)。 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心源性休克时可置入IABP(Ⅱa，C)。 在严重无复流患者中，IABP有助于稳定血液动力学。 少量国内外经验表明，体外膜肺氧合系统等左心室辅助装置，可降低危重复杂患者 PCI 病死率，有条件时可选用。 PCI 主要并发症防治措施 一、急性冠状动脉闭塞 急性冠状动脉闭塞大多数发生在术中或离开导管室之前，也可发生在术后 24 h。可能由主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块和或嵴移位及支架结构压迫等因素所致。主支或大分支闭塞可引起严重后果，立即出现血压降低、心率减慢，甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上述情况均应及时处理或置入支架，尽快恢复冠状动脉血流。 二、无复流 推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽吸及置入 IABP，可能有助于预防或减轻无复流，稳定血液动力学。 关于给药部位，与冠状动脉口部给药比较，经灌注导管在冠状动脉靶病变以远给予替罗非班可改善无复流患者心肌灌注。 三、冠状动脉穿孔 冠状动脉穿孔是少见但非常危险的并发症。发生穿孔时，可先用直径匹配的球囊在穿孔处低压力扩张封堵，对供血面积大的冠状动脉，封堵时间不宜过长，可间断进行，对小穿孔往往能奏效； 如果穿孔较大或低压力扩张球囊封堵失败，可置入覆膜支架封堵穿孔处，并停用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitor, GPI)，做好心包穿刺准备。监测活化凝血时间(activated clotting time，ACT)，必要时 应用鱼精蛋白中和肝素。。 若介入手段不能封堵破口，应急诊外科手术。 若出现心脏压塞则在维持血液动力学稳定的同时立即行心包穿刺或心包切开引流术。 指引导丝造成的冠状动脉穿孔易发生延迟心包填塞，需密切观测，若穿孔较