慢性肾衰竭基本知识学习.pptVIP

如何诊断？与急性肾衰竭鉴别要点。慢性肾衰竭的加重因素有哪些？ ACEI或ARB药物在慢性肾衰竭中怎样应用？ 优质低蛋白饮食如何具体实施？酮酸制剂的作用。 什么是肾性高血压?肾性高血压如何控制？ 什么是慢性肾衰竭的MBD？如何防治？ 慢性肾衰竭贫血如何治疗？ 慢性肾衰竭的透析指征：择期指征和紧急指征。 中医药如何治疗慢性肾衰竭？综合疗法的运用。 诊断 与急性肾衰竭的鉴别 加重因素 那些原发疾病可以积极治疗 CKD的定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR 60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD） 慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。 电解质、酸碱平衡紊乱：高钾，代谢性酸中毒 心血管：心功能衰竭（肺水肿），心律失常 消化道出血 尿毒症脑病 病史 肾脏体积 指甲肌酐 血液的各种生化成分（包括肌酐）参与了指甲的生成过程。指甲由生长点（甲根部）至顶端甲缘生长期大约3个半月左右，慢性肾衰竭患者指甲的生长期也与此相似。 肾活检 急性肾衰竭时的肾活检指标包括：①临床怀疑重症肾小球疾病导致急性肾衰竭；②临床表现符合ATN，但少尿器＞2周；③怀疑药物过敏性AIN，但临床证据不充分；④在慢性肾衰竭基础上肾功能突然恶化；⑤急性肾衰竭原因不明；⑥临床上无法用单一疾病解释急性肾衰竭原因。 贫血、高磷和（或）低钙血症、低尿渗透压（比重）均不能作为鉴别急、慢性肾衰竭的主要根据。 几乎所有的慢性肾功能损害患者当GFR下降至60ml/min以下时均会出现与GFR损害程度一致的贫血。 但是，急性间质性肾炎时病变累及及产生促红素的肾小管周围毛细血管细胞，故常伴有贫血； 急性肾衰竭常因为少尿、血容量增加、致使血液稀释而出现贫血； 急进性肾炎（特别是狼疮性肾炎及系统性小血管炎）时的急性肾衰更有免疫机制影响造血功能和（或）溶血所造成的贫血。 慢性肾衰渐进性发展的危险因素 CRF病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用 累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重； 血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）； 肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）； 严重高血压未能控制； 肾毒性药物：常见药物有抗菌素（氨基糖苷类、β-内酰胺类）、含马兜铃酸的中草药，包括造影检查使用造影剂所致的肾损害，NSAIDS药物； 泌尿道梗阻尿路结石肿瘤、腹腔包块、前列腺增生引起的尿液潴留等； 严重感染； 高钙血症； 肝功能不全等。 自身免疫性疾病：血管炎，SLE等 肾后性因素 大血管疾病 副作用：咳嗽，肌酐升高和血钾升高；过敏等 作用：降压；肾脏保护；减少尿蛋白等 使用注意：血肌酐超过3mg/dl（265umol/L）及有高钾血症倾向者慎用。 KDIGO对慢性肾脏病的定义 慢性肾脏病分期 慢性肾脏病危险分层 慢性肾衰竭的加重因素 ACEI/ARB的作用、使用注意事项 饮食：优质低蛋白+必需氨基酸或酮酸制剂 控制血压 纠正贫血 纠正钙磷代谢紊乱 纠正甲状旁腺功能亢进 调节水、电解质、酸碱平衡紊乱 低蛋白饮食（low protein diet，LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法。LPD主要针对CKD2~5期的病人。 ①GFR 25-60ml/min时，每日蛋白质摄入（DPI）0.6-0.75g/(kg.d);GFR 25ml/min时，DPI0.6g/(kg.d),其中蛋白质应是高生物价蛋白质，即富含必需氨基酸的蛋白质。 ②极低蛋白饮食（very low protein diet，VLPD），DPI 0.3-0.4g/(kg.d)，加必需氨基酸混合物。 ③VLPD加不含氮的必需氨基酸类似物（α-酮酸），后者进入人体后和代谢废物中的氮结合转化为必需氨基酸。 三种方法的LPD治疗均应保证充足热量摄入，避免摄入的蛋白质被分解利用，每日能量摄入35Kcal/(kg.d)(60岁以下)或30-35Kcal/(kg.d)(60岁或以上）。 其作用如下 ①减轻氮的潴留：α-酮酸可与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白