痴呆及相关疾病进展（二）.ppt

1 本 期 杂 志 的 内 容 TBI后果：运动功能缺陷、知觉障碍、认知缺陷、构音不清、语言障碍、外伤性癫痫、社交困难、自主神经功能紊乱、人格改变等 认知障碍是TBI的主要后果，但轻型(80%) 、中型TBI(10-13%) 的功能缺陷通常比较轻微，不易察觉 TBI认知功能障碍通常体现在注意力和记忆力两个方面 据估计在美国每年有200-800万人遭受TBI，约40-50万人因严重TBI而需住院治疗 美国和英国TBI的前三位原因是交通事故、枪伤（袭击）和坠落，TBI最常发生于15至24岁的男性 国内尚无有关TBI发生率的全面统计，可以根据以下数据推测： 1992年全年的交通事故228 278起，死亡58 729人 2002年仅前半年共发生道路交通事故382 689起，死亡52 325人 TBI患者发生认知障碍的比例难以确定，重要原因有两个： 大多数TBI为轻型，对其认知状态一般不了解，入院患者相对较重，发生精神障碍的比例较高，但难以代表整体情况 对TBI认知障碍认识程度的限制，国内诊断标准没有采用认知障碍等症状学分类名称，难以从临床资料进行其发病率的统计 一般认为TBI普遍存在不同程度的认知和精神障碍 TBI对脑组织的损害：原发性损伤和继发性损伤 原发性损伤指外伤即刻由机械外力直接作用导致的脑组织损伤 继发性损伤指脑组织在直接损伤诱导下发生复杂的病理生理改变后引起脑继发性损伤 阻断继发性脑损伤的作用环路有助于防止受损脑组织的凋亡，改善长期预后 注意力减退的典型主诉为注意力不能持续集中，通常表现为难以完成交谈、阅读、观看电视节目及进行一连串的思考 网状结构、颞叶（尤其是海马）、额叶和顶叶及轴索对于产生选择性和持续性的注意力都是必需的 相关任何部位的损伤都能破坏其维持注意力集中的正常功能，从而导致功能损伤 基本功能受损时，可以预测患者更为复杂的认知功能也会受到损伤 边缘系统、丘脑、脑干网状结构、前额叶等部位参与记忆活动 TBI患者一些记忆力障碍与选择性和持续性的注意力障碍有关 TBI患者不能对事物集中注意力，因而不能有效地接收信息及将其储存以供日后回忆 海马区域损伤 TBI的常见类型 海马区靠近颅骨底部的骨性突起，在TBI中特别容易受到损伤 实验证实这种损伤会导致记忆障碍 弥漫性轴索损伤 轻型和中型TBI认知功能障碍最常见的发病原因 可能破坏网状结构上行激活和抑制系统和颞叶中部结构 TBI认知障碍和老年性认知障碍有共同之处，也各有其自身特点 TBI患者存在对刺激处理的缺陷： 最突出的是不能将刺激信息传递给反应处理系统 TBI使得患者对刺激关键的识别延迟 对非语言性刺激处理的缺陷要较语言性刺激处理严重 TBI患者的病程和预后取决于多种因素 及时恰当的诊治有助于将损伤降到最低程度 但是TBI的结果仍然难以预测 TBI患者在创伤后1年内认知障碍的发展转归 TBI患者认知功能测评结果较普通外伤患者要低25% 受影响范围包括认知的单项功能和整体测评结果 TBI认知障碍的严重程度和普遍性依赖于TBI的严重性 昏迷的时间和认知障碍的程度间存在明显的相关性：昏迷时间大于2周的患者伴有持续性和普遍性的神经精神障碍 除恢复执行命令时间（TFC，Time to follow command）在29天以上的患者外，其他患者伤后1年的测评结果均较伤后1个月时有改善 预测患者预后的临床指征：昏迷时间、昏迷深度、大面积损伤的外科干预、瞳孔无反应、并发症的存在（如心跳暂停）等 TBI患者认知功能障碍5年随访结果： 总体上得到一定程度的改善 患者间存在很大的变异性 部分患者（22.2%）改善明显，体现在认知速度、视觉重建和语言记 忆方面 部分患者（15.2%）出现迟发性恶化，体现在需要快速执行和认知灵 活性的指标上 TBI治疗特点 躯体损伤、精神心理损伤常合并存在，两者相互影响，并且影响认知功能的恢复 社会心理、情感方面的障碍同样影响认知功能 TBI认知障碍的康复治疗是一个长期、整体的过程 TBI传统治疗观点： 目标：着眼于患者存在的神经精神障碍，试图恢复认知功能。如不能恢复，则着眼于功能的代偿 评价：神经心理量表和语言测试为主 治疗手段：以恢复认知处理和认知技巧为主，辅以获取代偿性认知行为为目的的相关训练 TBI治疗新策略：一体化策略 强调帮助患者完成其真实生活中的目标，让他们可以参与因为认知障碍而受限的活动 评价和康复治疗也增加了在相关方面的内容 因此TBI的康复治疗需要多学科的协作 根据患者的病情、恢复情况等需要选择相应的治疗计划和持续护理过程 胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略 TBI认知和行为障碍的治疗旨在减少残障、提高生活质量以及减少对社会的影响