ICU病人谵妄躁动的处理.ppt

ICU病人谵妄躁动的处理 内容提要 一、谵妄躁动的病因及临床表现 二、疼痛、镇静、谵妄的评估方式 三、安全使用约束用具 四、药物的选择 五、护理措施 谵妄躁动的病因 ICU病人谵妄躁动发生率高，原因复杂，包括疾病本身、创伤性导管所引起的不适，ICU中环境的刺激等。该类病人往往无视自己的年龄、性别和疾病，使得治疗更为复杂，并增加死亡率和并发症，因此，如何处理ICU病人谵妄躁动正日益受到临床的重视。 通过各种有效的措施预防、早期发现并及时治疗患者谵妄躁动的发生，从而全面促进病人康复，减少住院时间。 临床表现 患者坐卧不安、情绪激动，撕扯衣服和床单、试图拔除身上的导管 抱怨疼痛，不能配合护理人员 生命体征出现异常波动，血压升高、心率增快，呼吸频率加快，与呼吸机不同步，导致气道压力升高，通气不足，PaO2降低和PaCO2升高。 原因分析 ICU患者的心理 应激环境 疾病因素 应激产生不良影响 应激反应 焦虑、躁动 心率、血压及心肌氧耗的增加 高凝状态 胰岛素抵抗 代谢率增加 蛋白质代谢增加 疼痛程度分级法（VRS） 让病人根据自身感受说出，即语言描述评分法，这种方法病人容易了解，但不够精确。具体方法是将疼痛划分为4级：1）无痛 2）轻微疼痛3）中度疼痛 4）剧烈疼痛 0级：无疼痛 I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 有赖于医、护人员与患者的良好沟通 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 一条从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛 面部表情评分法 （Faces Pain Scale，FPS） 镇静评估--Ramsay评分 ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 主要包含以下几个方面： 病人出现突然的意识状态改变或波动 注意力不集中 思维紊乱 意识清晰度下降 安全使用约束用具 谵妄病人躁动不安，双手不停地乱抓乱动，容易自伤及伤害家属、医务人员，如将自身各种导管拔除，给治疗带来严重干扰，甚至可危及生命。在医疗安全管理中，躁动患者的安全管理已经引起了临床医务工作者的高度重视。因此，对其采用手约束用具固定局部是十分重要的。 使用约束用具的注意事项 严格掌握约束用具应用的适应征，维护患者尊严，不能以约束来对患者进行威胁或处罚。 约束用具只能短期使用，使用时要让患者肢体处于功能位置，护士要协助患者翻身，保证患者的安全与舒适。 使用约束带时，约束带下应垫棉垫，固定松紧适宜，其松紧度以能伸入1-2根手指为宜。注意每15-30分钟观察一次约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；每2小时定时松解一次，并改变患者的体位，给与受约束的肢体运动，必要时进行局部按摩，促进血液循环。 使用约束用具的注意事项 记录使用约束用具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间 注意观察行为受约束患者的心理变化，加强心理疏导及护理。对约束患者行为的相关情况，护士应在护理记录中记录。 约束技术操作并发症 患者及家属焦虑、紧张、恐惧 皮肤擦伤 关节脱位或骨折 肢体血液回流障碍 压疮 疼痛 理想镇静药的特点 起效迅速、平稳 快速清除，无蓄积 对肝肾功能无影响，代谢产物无活性 价格适宜 不影响其他药物的生物降解 治疗范围广泛 对呼吸和循环影响小 临床使用镇静药物对比 降低谵妄发生率，新版指南推荐治疗谵妄的有效药物 降低谵妄的发生率 用于治疗谵妄有其优越性 谵妄-I CU机械通气患者死亡的独立预测因素 降低谵妄的发生率 多中心的随机对照研究表明： 与咪达唑仑相比,右美托咪啶明显降低谵妄的发生率 咪达唑仑组：76.6% 右美托咪定组：54% 右美托咪啶与异丙酚、咪达唑仑比较 护理措施 一、加强护患沟通，建立良好的护患关系： 根据患者的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的语言交流方式，准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦，从而使患者有一定的心理准备，减轻忧虑和不安 。 二、准确评估疼痛程度 ： 关注患者的主诉，避免评估差异 选择合适的评估量表 护理措施 三、充分镇痛： 由于多数患者谵妄躁动来源于疼痛，故在情况发生时护理人员应第一时间报告医生，使用镇痛药物以减轻重症病人的应激反应。 四、每日唤醒计划： 为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行)，以评估患者的精神与神经功能状态，但患者清醒期须严密监测和护理，以防止患者自行拔除气管插管或其他