阿片类药物的合理选择 .pptVIP

缓释制剂的优点 四少 减少用药次数 减少血药浓度的波动 减少副作用 减少总治疗费用 WHO二阶梯药物使用的争议 无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性（1/2） Eisenberg E, Berkey C, Carr DB, Mosteller F, Chalmers C. Efficacy and safety of nonsteroidal antinflammatory drugs for cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol 1994; 12: 2756–2765. Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report/Technology Assessment: Number 35 2001. 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850–856. 弱阿片类药物存在“天花板效应” 2012年ESMO癌痛治疗指南推荐意见 轻至中度癌痛管理 弱阿片药物(如可待因/曲马多/二氢可待因)联合非阿片类镇痛药 低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物 Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154. 权威指南推荐强阿片类药物用于癌痛的全程治疗 轻度：考虑短效阿片类药物滴定 中度：应用短效阿片类药物滴定，进行阿片类药物的起始治疗 重度：短效阿片类药物快速滴定，进行阿片类药物的起始治疗 应考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物 可使用低剂量的三阶梯阿片（如羟考酮或吗啡）替代可待因或曲马多 2014 NCCN 成人癌痛临床实践指南1 NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2014. Caraceni A, et al. Lancet Oncol 2012;13:e58-68; Ripamonti CI, et al. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii139-54 欧洲临床肿瘤学会：癌痛治疗指南3 欧洲姑息治疗学会：癌痛阿片治疗指南2 未使用过阿片患者的疼痛管理（PAIN-3） 2005年提出建议： 中度疼痛即可起始低剂量强效阿片类药物治疗并滴定 权威 指南 阿片类药物可全程应用 轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，使用低剂量强阿片类药物镇痛； 中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物； 目前的欧洲共识 Lancet Oncol. 2012;13:e58-68. 特点和建议 可待因 仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥360mg 曲马多 仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥400mg 氢可酮 仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因 羟考酮 低剂量(eg，≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物 吗啡 低剂量(e g，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物 氢吗啡酮 低剂量(e g，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物 第三阶梯用药 强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜 之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比， 并无特别过人之处 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 吗啡是WHO治疗成人与儿童疼痛的基本药物目录中唯一的阿片类镇痛 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善 内 容 Thirlwell et al,1989 服药后时间 即释吗啡片/缓释吗啡 时间(h) 血药浓度(ng/ml) 吗啡即释片 硫酸吗啡缓释片 (美施康定?) 美施康定?与即释吗啡血药浓度比较1 即释吗啡清除半衰期：1.7-3小时 一次给药镇痛作用持续4-6小时 即释药物不适合癌痛长期治疗 五代吗啡的发展史 第一代(1805年):吗啡单体,极不稳定 第二代(187