困难职工帮扶申请表-滁州南谯区总工会.DOCVIP

工 会 帮 扶 申 请 表 帮扶类别( ) 职工 编号 　 困难类别 1、低保户 2、低保边缘户 3、意外致困户 姓名 民族 性别 政治 面貌 身份证号 健康 状况 残疾 类别 工作 状态 劳模 类型 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住房 类型 建筑面积 手机号码 其他联系 方式 邮政 编码 工作 时间 所属行业 婚姻 状况 户口 类型 　 　 　 　 　 　 　 　 家庭详细住址 工作单位（全称） 单位性质 企业 状况 是否 单亲 　 　 　 　 　 本人月 平均收入 家庭其他 年收入 家庭年度 总收入 家庭 人口 家庭月 人均收入 户口所在地行政区划 医保 状况 　 　 　 　 　 　 　 家庭成员 姓名 关系 性别 政治 面貌 身份证号 医保 状况 健康 状况 月收入 身份 单位或学校 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 主要致困原因 次要致困原因 是否有一定自救能力 是否为“零”就业家庭 开户银行全称 卡（帐）号 申请帮扶 原 因 （请按此表后备注相关内容，如实填写家庭困难原因并提供相关材料） 职工签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 基层工会 意 见 签字： （盖章） 年 月 日 主管局工会 意 见 （盖章） 年 月 日 居委会（村委会） 意 见 （填写申请人家庭成员的困难情况） 签字： （盖章） 年 月 日 街道（乡镇 政府） 意 见 （盖章） 年 月 日 帮扶中心 意 见 （盖章） 年 月 日 帮扶措施 年 月 日 备 注 1、困难职工填写《工会帮扶申请表》必须真实、完整。首次申请附本人和共同生活家庭成员身份证复印件，子（女）若未满18岁无身份证，复印其户口本薄当页。复印件统一用A4纸。 2、帮扶类别填写:生活帮扶、医疗帮扶、助学帮扶、职业培训、职业介绍、法律援助等。 3、申请生活帮扶需提供职工和家庭成员月收入证明，无任何收入的社区（村）出具证明（下同）。有低保证、就业失业登记证、残疾证的提供复印件，其他致困材料。 4、申请医疗（重症）帮扶需提供医院诊断证明或出院小结和医保政策范围内住院的医药费单据复印件，共同生活的家庭成员月收入证明等，成年人无任何收入的需社区出具证明。 5、申请助学帮扶需提供子女当年入学通知书和考试成绩通知单（子女是在读大学生的需提供学生证）复印件，职工和家庭成员月收入证明。其他致困材料。 6、申请职业培训、职业介绍的需提供就业失业登记证、身份证和户口薄复印件等。 7、农民工申请帮扶时应在建会企业工作签订劳动合同一年以上，以工资为家庭主要收入来源，村、乡（镇）的困难证明。另外在表中“申请帮扶原因栏”中要注明与企业签订劳动合同时间及年限，如2013年5月1日，合同年限为两年。 8、社区公共服务中心（行政村）在审核盖章时应填写“家庭困难情况属实”并签字。可注明具体情况。如：其配偶系“4050”人员无任何经济收入来源；配偶残疾无就业能力；子（女）暂未就业等。 9、此表及相关材料经基层工会初审，报送工会帮扶中心。 南谯区困难职工帮扶中心：凤凰东路464号　　 　　　联系电话：3075671、3078086