严重心律失常的急诊治疗.ppt

严重心律失常的急诊治疗丹阳市人民医院 邱林林 严重心律失常--临床类型 快速性心律失常 阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动 --房颤伴预激综合征 室性心动过速 --特发性室速（IVT） --长QT综合征与尖端扭转型室速 心室扑动、心室颤动 缓慢性心律失常 严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞 严重心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价： 血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致 --病史 --常规心电图 --食道心电图 严重心律失常的急诊处理程序和原则 若病人情况稳定： 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形） 若病人血流动力学情况不稳定： 一般超过150次/分心率是症状和体征的原因 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 急诊心律失常处理程序 严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑 评价 病人临床是否稳定 心功能是否受损 有无WPW 持续是否＞48小时 治疗 控制室率 转复 抗凝 严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：类型 阵发性房颤( Paraxysmal Af ) 指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。 持续性房颤( Persistent Af ) 发作时间常 48h 并且难以自动转复到窦律。 永久性房颤(Permanent Af) 指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤 。 严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：要则 阵发性房颤 对新发现的或首次发作的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定 而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的抗凝 严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：要则 持续性房颤 --恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂； --应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。 永久性房颤 --控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要 严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：心室率的控制 所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一 维持适当室率有两个目的： --改善症状 --预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病 严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑 控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标： 静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/分； 动态心电图：平均心室率≤90次/分； 如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、最大心室率较年龄预计20%。 严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑 急诊状况下控制房颤心室率的药物 药物 负荷剂量 起效 维持量 硫氮卓酮：0.25mg/kg iv ?2min 2-7min 5-15mg/h 艾司洛尔：0.5mg/kg iv ?1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 美多洛尔：2.5-5mg iv ?2min；可重复3次 5min 维拉帕米：0.075-0.15mg/kg iv ?2min 3-5min 地高辛： 0.25mg iv 每2h可重复直至1.5mg 2h 0.125-0.25mg/d *其它类似的?-受体阻滞剂以适当剂量也可使用 严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑 房颤伴预激综合征 同步直流电复律：首选，终止房颤发作。 胺碘酮：150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75～150mg。之后1～1.5mg/分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律。 普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复，总量不宜超过210mg。如无效，应立即选用同步直流电复律。 严重心律失常的急诊处理--窄QRS心动过速 尽量明确诊断 --12导心电图 --临床资料 --刺激迷走操作 可能的类型 --异位性房速 --多源性房速