糖尿病肾病教学查房.ppt

糖尿病是致命的：每8秒钟就有一人因糖尿病丧生，每年有400万人因糖尿病死亡 糖尿病“一视同仁”：不分年龄、无论贫富、不分国家 糖尿病已不容忽视：每年400万人丧生、100万人截肢、数百万经济收入和生产力的损失 治疗糖尿病、挽救生命，是人人享有的权力，而不是部分人的特权：教育、药品、技术 选择健康：要求健康食品和环境，坚持运动，良好饮食。每个人都可以有所贡献。 让我们携手一起改变糖尿病，应对糖尿病，立即行动，让糖友远离糖尿病的危害，赢得健康生活。 糖尿病肾病的临床分期 eGFR的计算公式： MDRD公式 ??GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203× 0.742(如果是女性)×1.21 Cockcroft-Gault公式 Ccr＝(140-年龄)×体重(kg )/72×Scr(mg/dl) 女性×0.85 尿蛋白异常的定义 mALB的定义 留取尿蛋白的方法有以下三种： 1．随机尿标本：尿白蛋白与肌酐的比值介于30～299ug/g.Cr之间称为微量白蛋白尿； 2．24小时尿标本：正常情况下，一般小于30mg/24h为正常；如果尿白蛋白排出介于30～299mg/24h之间，称为微量白蛋白尿；如果大于等于300mg/24h，称为临床蛋白尿。 3．定时尿标本：如果是20～199ug/min之间，称为微量白蛋白尿； 由于mALB排泄的变异，应该在3～6月内3次尿检中至少2次超过诊断阈值才能确诊。另外还要排出一些其他因素，比如剧烈运动、感染、发热、心衰、明显高血糖、高血压以及血尿，这些因素都可以导致一过性尿微量白蛋白增加。 mALB的临床意义 mALB对糖尿病肾病的预测价值非常重要。1型糖尿病中对持续的尿mALB患者不加以干预，mALB每年会以10%～20%递增，经过10～15年就会进展到普通尿蛋白阳性，也称为临床肾病。如果还不加进行干预，肾小球滤过率会以每年2～20ml/min的速度下降，一般在5～10年会进展到终末期肾病。对于2型糖尿病患者诊断时，相当大比例的患者已经具有尿mALB和临床肾病。如果不加干预，20%～40%mALB患者会发展为临床肾病。 无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，一旦发生蛋白尿，发生肾衰的机率会逐年攀升，大约在5年以后，超过50%的患者会发展为终末期肾病，到10年以后基本80%蛋白尿的患者会发生终末期肾病。 蛋白尿与缺血性心脏病的死亡率也有一定关系。有白蛋白尿的缺血性心脏病患者的生存率显著低于无蛋白尿患者。 蛋白尿是2型糖尿病肾病患者发生心血管疾病及肾脏疾病最强的独立预测因素，随着蛋白尿的增加，心血管死亡率依次显著增加，呈现量效关系。另外研究也发现2型糖尿病患者蛋白尿水平越高，卒中、冠心病发生率也越高，心血管死亡率也越高。所以微量白蛋白尿也是预测心血管疾病发生以及心血管死亡的重要因素。 总上所述，微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早的证据，同时微量白蛋白尿也是独立的心血管疾病的危险因素。 mALB的筛查 慢性肾脏病的分期（K/DOQI） 糖尿病肾病的病理变化 Thickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM)   Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilson’s nodule) (Masson trichrome stain) normal nodular sclerosis Capsular droplet 糖尿病肾病肾活检指征 肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型） 既往曾有非糖尿病的肾脏病史 短期内蛋白尿明显增加 24小时蛋白尿大于5克 有明显蛋白尿但无视网膜病变 肾功能下降但无蛋白尿 无法解释的肾功能迅速下降 DN发病机理 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS) 微白蛋白尿发生率下降33% 临床蛋白尿发生率下降56% 微血管并发症下降35% DCCT: 强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展 并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%) 视网膜病变出现 76 62-85 (一级预防) 视网膜病变进展 54 39-66 (二级预防)尿白蛋白排泄 (mg/24hr) ?40 39 21-52 ?