急性上消化道出血的诊治流程.pptVIP

呕血与咯血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支扩等呼吸道疾病 消化性溃疡等消化道疾病 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 PPI止血机制 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统， 抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可 破坏血凝块。 有效的抑酸治疗使胃内 pH 值 6 , 是促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。 静脉注射PPIs剂量的选择 大剂量PPIs治疗(808方案): 如奥美拉唑80mg静推后，以8mg/h速度持续输注72小时，适用于大量出血患者； 常规剂量PPIs治疗: 如奥美拉唑 40mg 日2次静点，实用性强，适用于基层医院开展。 3.4 AMI PCI术后 PCI术后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板（双抗）治疗，增加了PCI术后出现UGH的风险。 PCI后UGH虽发生率低，但一旦发生，进展迅速，治疗矛盾，后果严重。 治疗过程中权衡利弊：PCI术后防止冠状动脉支架内血栓形成预防性应用抗凝药所带来的诱发严重消化道出血危险和应用质子泵抑制剂停用抗血小板聚集药诱发冠状动脉支架内血栓形成的风险。 大多数质子泵抑制剂会与阿司匹林及氯吡格雷竞争肝药酶，从而延缓肝脏氧化酶（肝药酶）对抗凝药在体内的代谢清除，诱发出血。 而泮托拉唑、兰索拉唑通过细胞色素CYP-P450同工酶2C19和3A4双通道代谢，可减小药物间的相互作用。 3.5 溃疡再出血的长期预防 ①Hp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。在证实Hp根除后．不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非甾体类抗炎药(NSAID)或抗血栓药治疗(强烈推荐)。 ②有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定是否需要继续使用 NSAID 。如果可能，应尽量避免再次使用NSAID。对于必须再次使用NSAID者，建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶一2抑制剂并加每日1次PPI(强烈推荐)。 ③对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者，应评估使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防(即有明确的心血管疾病)，大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用阿司匹林，最好是l～3 d内，最长不超过7 d。同时应给予长期的每日PPI治疗。 * * 上消化道出血 （Upper Gastrointestinal Hemorrhage） 目的和要求 1. 掌握上消化道出血的常见病因 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则 3. 了解上消化道出血的主要诊断方法 主要内容 定义 病因 临床表现 诊断 治疗 定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。 大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20% 表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 病 因 上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡（最常见） Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃肠道疾病 无呕吐，则无撕裂！ 胃窦溃疡并活动性出血 胃溃疡并血痂附