外周血管介入诊疗技术申请表.docVIP

附件2 河南省中医医院开展外周血管介入诊疗技术 申请表 申请医院 申请日期 2015年12月1日 河南省中医管理局印制 2013年6月 填写说明 一、 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《外周血管疾病 介入诊疗技术管理规范》。 二、 本申请书应附如下资料： 1、 医疗机构执业许可证复印件； 2、 申请开展相应介入诊疗技术临床应用可行性研究报告（包括5年 内资料例数、医疗质量分析、医疗安全分析、中医药参与治疗情况、科室 及专业团队、本专业发展思路）； 3、 必备医疗设备情况（附设备清单）； 4、 从业医师执业证书、职称证书、进修培训证书复印件； 三、 申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以 退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 四、 医疗机构诊疗科室基本情况表格中，拟申请开展一、二级外周血 管介入诊疗手术的机构需符合表中1-8条考核要求。拟申请开展三级以上 外周血管介入诊疗手术机构申请，需全部符合1-17条考核要求。第9条 考核要求中，该申请医疗机构符合其中任一子条目即可。 五、 本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册, 同时报电子文件1份。 一、医疗机构基本情况 医疗机构基本情况 医院名称 周口市中医院 地 址 河南省周口市七一路西段33号 邮政编