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先天性心脏病患者的护理计划 第 PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT 7 页第 PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT 7 页 护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 先天性心脏病患者的护理计划 姓 名： 谢 瑶 专 业： 护 理 学 号： 201208010946 班 级： 12GH309 指导老师： 穆亚敏 日 期： 2015年2月12日 二零一四年十二月制  学生 姓名 谢瑶 专 业 护理 学 号 201208010946 性 别 女 班 级 12GH309 毕业设 计时间 2014.12-2015.5 电 话QQ号 1085896177 大学城 空间号 1085896177@ 指导 老师 穆亚敏 QQ号电话毕业设计题目 先天性心脏病患者的护理计划 患者 基本情况 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 龙泽华 男 62 务工 汉 已婚 高中 家庭住址 湖南省湘潭市 入院评估结果 1、主诉：体检发现主动脉扩张半年，胸闷1月 2、现病史：患者自述半年前因持物不稳到当地医院就诊，考虑“脑梗塞”，住院一周后痊愈出院回家，后到湘潭市第一人民医院进行全身检查，完善心脏彩超,头部CT等检查考虑“升主动脉显著增宽、主动脉瓣中度狭窄并中-重度关闭不全、主动脉瓣右冠瓣轻度脱垂、左心室轻度增大”等，未进行特殊处理，并来我院就诊，予以完善心脏彩超检查，考虑“主动瓣中度狭窄、主动脉瓣二瓣化畸形、主动脉瓣中度关闭不全，升主动脉扩张”等，建议患者手术治疗，但患者因未做好心理准备，未接受手术治疗。1月前患者无明显诱因开始出现胸闷，无气促，夜间入睡困难，无明显端坐呼吸，无胸痛，无咳嗽等症状，为求进一步诊疗，遂再次来我院就诊，门诊以“主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、升动脉瘤”收入住院，入院我科，患者自起病以来，精神、食纳、睡眠及二便可，体重无明显减轻。 3、既往史、家族史、过敏史：半年前曾在当地医院以“脑梗塞”住院治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史。否认高血压，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。否认家族性遗传病史。否认食物药物过敏史，按计划接种。 4、生活状况与自理程度：生于湖南湘潭，久居本地，吸烟20余年，20支/天，不喝酒，居住生活条件可，不能从事重体力活，生活自理能力一般，病情加重时需家人照顾。 5、身体评估：体温：36.5℃，脉搏：79次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg 发育正常，营养可，正常面容，神清合作，自动体位，皮肤弹性稍差，头颅五官大小形态正常，全身淋表淋巴结未扪及，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无流脓，鼻翼无扇动。唇无发绀，咽不充血，双扁桃体不大；颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺不肿大；胸廓对称，肺语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及明显的干湿性啰音，心前区无明显隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5cm，心率79次/分，律不齐，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙、响亮的3-4/6级双期杂音，向颈部传导，伴有震颤，心音可。腹部平坦，无肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常；肛门外生殖器未见异常；无杵状指，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿，腹壁反射无异常，跟腱反射无异常，双侧膝反射对称，克氏征、布氏征阴性，巴氏征阴性。 6、心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居交往减少，故心情教抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女的支持。 7、辅助检查： 心脏彩超(2015年1月13日)、心电图、血尿常规、胸片 8、入院诊断：（1）先天性心脏病 主动脉瓣二瓣化畸形 主动脉瓣狭窄（轻度）伴关闭不全（中度） （2）升主动脉瘤样扩张 （3）脑梗塞？ 9、目前主要治疗措施：采取手术治疗 主要健康问题 疼痛 焦虑 知识缺乏 睡眠