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插管技术 - 旁正中小切口腹膜切开术 术前准备 切口及出口处定位 切口选于耻骨联合上7-10Cm处 出口处应避开腹白线 ?右利手者出口处应定位于左侧? 右侧植管者管端移位的发生较少或可较快自行复位，可能与降结肠的蠕动方向有利于导管的复位有关 切口 旁正中垂直切口, 腹正中线旁约2cm, 切口长约2-4cm, 全麻或局麻下进行 切口过偏于外侧可能损伤腹壁下动脉血管 切开皮下脂肪层时注意止血 切开腹直肌前鞘 切开腹直肌前鞘时注意不要切至腹直肌 延长切口时注意提起腹直肌鞘, 避免切及腹直肌 分离腹直肌 钝性分离 暴露腹直肌后鞘 如术野中见到腹壁下动脉血管,可改在其它部位行肌肉分离,或用止血钳将其拨开 切开腹膜 提起腹直肌后鞘并切开 暴露腹膜 提起腹膜, 做一小切口 用羊肠线沿腹膜和腹直肌后鞘切口作一荷包缝合。荷包的开始和结束的位置选择在切口的上侧方 插入Tenckhoff管 导管应于术前浸泡于无菌生理盐水中以浸湿涤纶套，排出涤纶套中的空气，以利于纤维组织生长入涤纶套中 将一“C”形质地较硬的导针插入导管，导针顶端稍突出于导管顶端外 在导针引导下将导管插入盆腔，注意插入时是否顺畅 当患者诉说有便意时，说明导管已插入正确位置 关闭腹膜 在涤纶套下方收紧荷包，涤纶套应位于腹直肌后鞘上方，腹直肌内 进行荷包缝合时同时连接固定涤纶套，使涤纶套平行腹膜向上放置 顺C形导针走向轻柔拉出导针 检查荷包缝合是否紧密 推抽25－50ml生理盐水以检查导管是否通畅。正常情况应可回抽出大部分液体 包埋深层涤纶套 缝合已分离的腹直肌，将深层涤纶套包埋于腹直肌内 深层涤纶套应平放，出口处方向向上，以使腹内段导管指向足端 这可通过由下向上缝合腹直肌前鞘来实现 头侧 盆腔 关闭腹直肌前鞘 腹直肌前鞘用可吸收线（羊肠线）或不可吸收线（尼龙线）间断缝合 紧密缝合可防止Tenckhoff管因意外牵拉而拖出，也可减少切口疝的发生 出口处定位 选择合适的出口处： 直管的出口处应位于腹膜切口的上侧方（45?） 鹅颈管的出口处应位于腹膜切口的下侧方 出口处切口应位于浅层涤纶套外侧1－2cm处。由于皮下隧道横行于脂肪层内，因而对肥胖患者此距离应更远 如浅层涤纶套过于靠近皮肤可增加涤纶套向外凸出的危险 如浅层涤纶套位置过深，将使窦道愈合时间延长并会储存污物 出口处切口 切口长度应与导管直径相同 方向向上的出口处应作垂直切口 方向向下的出口处应作水平切口 切口深度应贯穿整个真皮层 建立皮下隧道 从出口处插入不锈钢隧道针（C形），再由切口处向出口处推出，注意使出口处端隧道位置尽可能水平 将导管与隧道针相连 再次将浅层涤纶套浸湿以排出涤纶套中的空气 回推隧道针从出口处抽出，导管应与出口处切口紧密吻合以利止血 检查导管功能 连接导管与腹透液以检查导管的灌入和引流功能。缝合皮肤前确保出入液通畅 缝合切口 紧密缝合皮下脂肪层以利愈合及减少血肿 使用可吸收线行皮内缝合关闭皮肤切口，以减少缝线脓肿和感染 手术伤口的处理 在出口处周围用数个无菌创口贴固定远端导管 用一小块敷料覆盖伤口以吸收渗出的血液，之上覆盖一层防水、透气、透明敷料。透明可利于出口处观察，透气可利于汗液的蒸发 术后护理 连续进行数次快速冲洗（1升）以检查有无腹腔内出血 最好在数周内不要进行透析以利导管愈合。如需要立即进行透析，可使用循环间断腹膜透析，开始每次入液1升，逐渐增加剂量，以减少渗漏的发生。充分的愈合时间有利于减少出口处感染的危险 最初几天内应避免使腹肌紧张 后期伤口护理 如无渗血和渗液，一周内不要更换敷料 前3周内每周一次在无菌操作下更换敷料。窦道愈合前过于频繁地更换敷料可能增加感染机会。避免使用刺激性消毒剂如碘伏、酒精 3周后可增加更换敷料的频率 完全愈合一般需要6周的时间 出口处愈合后可指导病人如何进行出口处护理