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慢性咳嗽诊治 华山医院 何剑 一、概 述 咳嗽是最常见呼吸道症状之一; 咳嗽原因众多(不仅仅限于呼吸系统); 诊治难度较大; 误诊、误治严重(5年以上,“支气管炎”,重复检查,抗生素滥用); 越来越重视,诊疗指南; 需要加强多学科的协作。 咳嗽的诊治指南—意义重大 克服以往的思维局限,全面、系统地认识咳嗽 ; 规范了慢性咳嗽合理的诊治程序; 对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。 二、咳嗽的分类 根据咳嗽病程 急性:3周 亚急性:3-8周 慢性:8周 三、慢性咳嗽定义 通常根据胸部X线检查有无异常分为二类: 1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等; 2. 胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽: 其他病因: 气管-支气管结核 慢性支气管炎 支气管扩张症 ACEI 诱发的咳嗽 心因性咳嗽 肺间质病变 心源性咳嗽 …… 多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。 慎用全身性糖皮质激素。 1. CVA 定义: CVA 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显 喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。 诊断标准: 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽。 治疗原则: 与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可, 很少需要口服激素; 糖皮质激素治疗时间不少于8 周; 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效,不推荐一线治疗。 预后: 治疗效果显著; 未经治疗者,约1/3~1/2患者进展为典型哮喘。 2. UACS / PNDS 定义: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感 受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明 确上呼吸道咳嗽感受器所致,2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。 病因: UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一, 除了鼻部疾病外,UACS 还 常与咽喉部的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃体炎等。 临床表现: 1. 症状: 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加; 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感; 变应性鼻炎表现; 鼻—鼻窦炎表现; 咽炎:以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 2. 体征: 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿, 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎:鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 3. 辅助检查: 慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。 诊断: 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解。 UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病, 症状及体征差异较大, 且很多无特异性,难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断; 注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况。 治疗: 原则:依据导致PNDs 的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒: 治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。 变应性鼻炎: 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗;抗组胺药首选第二代抗 组胺药,必要时可加用白三烯受体拮抗剂;可短期鼻用或口服减充血剂。 细菌性鼻窦炎: 抗感染是重要治疗措施,抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌;急性 患者不少于2 周;慢性患者酌情延长使用时间;长期低剂量大环内酯类 抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素,疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。 4. EB 定义: 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。 诊断标准: EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA, 慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感; X线胸片正常; 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常; 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%; 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病; 口服或吸入糖皮质激素有效。 治疗: 对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; 通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上,推荐使用干粉吸入剂; 初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg
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