不同治疗方法对缺血性二尖瓣关闭不全的预后评估内科学心血管内科专业论文.docxVIP

博士学位论文不同治疗方法对缺血性二尖瓣关闭不全的 博士学位论文 不同治疗方法对缺血性二尖瓣关闭不全的 预后评估 博士研究生：张华 指导老师：刘伊丽教授 摘要 研究背景 在心脏的四组瓣膜中，最先为人们所认知的是二尖瓣，但二尖瓣不是单纯 仅由前、后两瓣叶组成的简易结构，随着人们对二尖瓣及其辅助结构的深入认 识，二尖瓣是一个由多种复杂生理结构共同组成的组合体，由六个部分共同组 成，包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、左心室壁及左心房壁，依靠这六个部分 之间的相互配合、协调作用，才能使二尖瓣瓣膜有效地启闭，维持正常的心脏 泵血功能。如果其中任何一个部分出现问题，都可能会影响二尖瓣瓣膜的正常 闭合，导致二尖瓣关闭不全(mitrai regurgitation，MR)。 近年来，鉴于人口老龄化的影响冠心病患者逐年升高，较为常见的不良并 发症主要为乳头肌功能不全引起的继发性二尖瓣关闭不全。轻度二尖瓣关闭不 全患者可能无明显症状，重度二尖瓣关闭不全者容易诱发急性心力衰竭，甚至 危及生命。随着科学家们的不断深入研究，逐渐发现由于冠状动脉供血不足引 起室壁反常运动，继发左心室扩大及左心功能不全等均可致使乳头肌功能异常， 出现乳头肌延长、移位、甚至断裂，造成二尖瓣瓣环扩大或者瓣叶脱垂，最终 导致二尖瓣关闭不全，这种由于冠心病或缺血性心脏病所引起的二尖瓣关闭不 全称为缺血性二尖瓣关闭不全(ischemic mitral regurgitation，IMR)。它可发生于 急性心肌梗死后近期或远期，亦可发生在无心肌梗死的慢性冠心病患者，其中 急性心肌梗死合并缺血性二尖瓣关闭不全发生率较高，可高达30％以上。因此， 万方数据 摘要缺血性二尖瓣关闭不全的优化治疗逐渐受到临床医生的重视。 摘要 缺血性二尖瓣关闭不全的优化治疗逐渐受到临床医生的重视。 与先天性、风湿性等二尖瓣病变不同，缺血性二尖瓣关闭不全是二尖瓣关 闭不全中的一种特殊类型，其本身二尖瓣瓣叶结构正常，但瓣环和瓣下区域受 冠状动脉供血不足所累及出现结构及功能改变，因此存在二尖瓣瓣叶关闭不全。 缺血性二尖瓣关闭不全依据病变发展过程分为三类：(1)由急性心肌梗塞导致 左室壁运动异常及(或)伴随乳头肌断裂，常引起急性二尖瓣关闭不全；(2) 冠状动脉狭窄引起慢性心肌缺血，伴随乳头肌功能不全导致的慢性二尖瓣关闭 不全；(3)终末期缺血性心肌病心室扩展，二尖瓣环扩张伴随的二尖瓣关闭不 全。 既往文献上常把终末期缺血性或特发性扩张性心肌病时引发的二尖瓣关闭 不全称为功能性二尖瓣关闭不全(functional mitral regurgitation，FMR)，但实际 上在这些情况下所产生的二尖瓣关闭不全病因及病理机制都是不同的；目前多 数学者把“功能性二尖瓣关闭不全”用于任何病因引起的左室明显扩张并重度收 缩功能减退(即左室射血分数30％)时引起的二尖瓣关闭不全；而由于冠状动 脉闭塞或狭窄引起左室侧壁、下壁心肌缺血而导致的二尖瓣关闭不全称为缺血 性二尖瓣关闭不全。但事实上，缺血性心肌病是由多重复杂的病理基础逐渐演 变而来的，很难特指某一阶段所引起的二尖瓣关闭不全属于缺血性还是功能性。 缺血性二尖瓣关闭不全及功能性二尖瓣关闭不全两者既存在相互依存关系，又 有着本质的区别，只有认识到它们之间的不同病理生理基础，才可以针对性地 选择最优的治疗方案。 目前国内外针对缺血性二尖瓣关闭不全的治疗方法尚未完全统一。争论焦 点集中在是否应该增加二尖瓣外科手术纠正这种二尖瓣关闭不全。有学者认为， 缺血性二尖瓣关闭不全是冠状动脉供血不足导致心肌收缩异常，引起二尖瓣结 构失衡，而二尖瓣瓣叶、腱索等结构基本正常，因此重点应在恢复冠状动脉正 常血运，保证心肌及乳头肌正常供血，二尖瓣关闭不全便可自然纠正，无需额 外增加手术风险。有研究发现缺血性二尖瓣关闭不全患者接受冠状动脉旁路移 万方数据 博士学位论文植联合二尖瓣手术，无论是二尖瓣置换术或二尖瓣成形术，患者长期生存率均 博士学位论文 植联合二尖瓣手术，无论是二尖瓣置换术或二尖瓣成形术，患者长期生存率均 无明显获益。但也有一部分学者持相反意见。他们认为，缺血性二尖瓣关闭不 全患者常存在多支冠状动脉血管病变，且大部分属于非急性冠脉事件发生所导 致，心肌处于慢性缺血过程，心肌活性下降及房室比例失调可引起二尖瓣环扩 张及乳头肌功能不全，从而产生缺血性二尖瓣关闭不全，而中至重度缺血性二 尖瓣关闭不全会引起左室前负荷增加，加速左心室扩大，其不利作用又反作用 于加重二尖瓣关闭不全，从而产生恶性循环，诱发心力衰竭、室性心律失常等 不良事件发生。因此，应该在复通冠状动脉血供的同时联合二尖瓣手术，既可 通过冠状动脉旁路移植术恢复心肌供血，改善乳头肌功能，又可通过二尖瓣手 术快速缩短二尖瓣环直径减少二尖瓣关闭不全，提