急性脑梗死的桥接治疗.ppt

血管内治疗的随访 （三）随访 建议分别于术后24小时、1、3、6和12个月定期对患者进行神经系统全面检查，行MRS和NIHSS评分，并行相关脑血管检查（TCD、MRA、CTA或DSA）；当怀疑靶病变血管再次闭塞时，行CTA或直接行血管造影检查；1年后建议每6个月复查1次。 血管内治疗并发症与处理推荐意见 五、并发症与处理 推荐意见： 1、急性缺血性卒中的血管内介入治疗（包括动脉溶栓、血管内取栓、血管成形术等），应该在设备完善、技术力量较强的卒中中心，由有经验的神经介入医师组成的团队，在尽可能短的时间内，完成患者的选择、评估和血管内治疗操作。 2、设备选择新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置。 专家共识的补充说明 （1）本共识内容用于指导临床医生实践，不具有法律约束性质； （2）共识内容会根据新的临床证据随时更新； （3）写作小组人员构成涵盖神经内科学、神经外科学、神经放射学等相关领域专家。 2013年AHA/ASA美国指南 如何有效的再通来避免这种无效的灌注？2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治疗指南》倡导的也是一个类似于桥接治疗的理念： I/C ?动脉溶栓需在有资质和经验的卒中中心进行； I/A ?支架取栓器（Solitaire/Trevo）疗效优于螺旋取栓器（Merci）； IIa/B ?单用机械取栓或与药物溶栓联用是合理的； IIb/B ?有静脉溶栓禁忌症患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的选择。 2013年对血管内治疗的研究结果 IMS-III研究实际上是一个桥接治疗，计划招募900名患者，所有入组病人均给予静脉溶栓，以2:1随机分为桥接溶栓治疗与标准治疗组，两组均在卒中3h内接受治疗。2012年4月研究中止，共入组656例，主要终点无显著差异。 SYNTHESIS Expansion研究对急性缺血性脑卒中发病4.5h内的362例患者按1:1接受静脉tPA/血管内治疗（56例使用机械取栓），结果显示两组治疗3个月后的无残疾生存率无显著差异。 DEFUSE-2研究：138例发病在12h内的急性脑梗死患者，在接受磁共振灌注成像后行血管内治疗，90天的良好转归率是一个阳性结果，也就是说这个亚组中的患者可以从血管治疗中获益。 血管内治疗的困扰 ? ? 动脉治疗或者接入取栓的时间延误可抵消血管内治疗效果； ? 神经影像学的半暗带甄别方法尚不明确； ? 第一代取栓装置开通率低临床疗效不理想（应选择支架样取栓或其他新装置）； ? 血管再通≠良好预后（无效灌注）。 解决策略 ? ? 尽量缩短发病至救治的时间，尽量减少接诊病人接受IV-tPA/动脉穿刺的时间； ? 多模式影像筛选，完善临床路径，但不能导致治疗的时间延误； ?对入选患者的正确评估：梗死核心区、半暗带、侧支循环； ? 桥接治疗：IV-tPA→介入取栓→IA-tPA； ? 第二代支架样取栓器械的使用； ? 其他多种潜在途径降低无效再灌注比例：低温、相关药物的超早期联合使用？ 南总模式 2013年卒中小组成立，神经科、急诊科与影像科合作建立绿色通道。有专人驻急诊科值班，一旦发生这种情况，就对病人迅速进行CT，之后介入小组紧急介入治疗。 南总经验 2013年10月至2014年4月接受静脉溶栓/急诊介入患者有103例，DNT≤60分钟患者比例达到31%，最快可达到38分钟。取栓患者入院到穿刺时间（DPT）较2012年提高46分钟。 预后取决于：看快速的行动、侧枝循环，侧支循环好的病人预后比较好，开通循环比较有效，是临床转归的关键因素。 小结 AIS患者3-4.5h内，首先静脉溶栓，无效者可行血管内治疗（确定大血管狭窄），发病4.5-8h小时之间，可直接选择血管内治疗。 血管内桥接治疗仍特别强调时间就是大脑：尽快开通，挽救缺血半暗带、防治再灌注损伤； 个体化病例选择； 血管内治疗时间窗：前循环8小时（动脉溶栓6小时），后循环24小时。 建立高效的卒中团队； 建立半暗带的多模式影像和侧枝循环状况的选择性治疗理念； 需在有资质和经验的卒中中心进行； 支架取栓器（Solitaire/Trevo）疗效优于螺旋取栓器（Merci）； ?单用机械取栓或与药物溶栓联用是合理的； 有静脉溶栓禁忌症患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的选择； 合并颅内动脉基础狭窄仅推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗； 紧急颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术/支架置入仅限如动脉粥样硬化责任血管颅外段高度狭窄或夹层引起的急性缺血性卒中。 病例1 病例2 这张幻灯的数据来自1990年世界卫生组织的报告，可以看到，脑血管病是仅次于缺血性心脏病的全球第二大致死性疾病，从1990年到今天，脑血管病依然是全球第二大致死性疾病，但是其致残性却位列第一。