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肝硬化腹水的诊断治疗进展 上 海 市 消 化 疾 病 研 究 所 上海第二医科大学附属仁济医院消化科 背景 正常人体腹腔内有约50ml的液体，对肠道蠕动起润滑作用。 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。 腹水是肝硬化最常见的并发症之一。 10年中大约三分之一的肝硬化患者发生腹水。 肝硬化腹水患者5年生存率为50%，而难治性腹水患者的2年生存率为50％； 肝硬化腹水可发生自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征、肝性胸水、疝 (脐疝、腹股沟疝)等并发症。 临床特征 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状； 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿； 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差； 腹水患者容易发生肝硬化相关性肌肉痉挛； 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难， 临床评价（病史） 大多数（～80％）腹水患者由肝硬化引起；其余20％由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，如结核、肿瘤等。 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史； 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史； 体格检查 体格检查可发现肝硬化、门脉高压的体征，如蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张等； 肝硬化腹水患者常伴有下肢水肿，有时累及腹壁； 望诊腹部膨隆；腹部叩诊浊音阴性，诊断无腹水的准确率可达90％； 叩诊呈浊音，应进一步检查移动性浊音，当腹腔内游离腹水在1500 ml以上时，即可查出移动性浊音。 如果腹水量少，可让患者取肘膝位，用此种方法可查出少至120ml的腹水。 腹水的程度 可半定量为： 1＋ ，仅在仔细检查时发现； 2＋，容易发现，但量较少； 3＋，腹水明显，但非张力性； 4＋，张力性腹水。 诊断性腹腔穿刺 临床上所有初发腹水患者均应进行腹腔穿刺检查。如果患者出现发热、腹痛和压痛、低血压、肝性脑病、肾功能衰竭、外周血白细胞增多或酸中毒，应该重复诊断性腹腔穿刺； 腹腔穿刺几乎无禁忌症。如果临床上无明显纤维蛋白溶解或播散性血管内凝血，凝血异常一般不是腹腔穿刺的禁忌症。 无感染或死亡等腹腔穿刺并发症的报道，肠穿孔发生率不到0.1％。 腹水分析(外观) 肝硬化腹水一般呈透明淡黄色液体；如果患者黄疸很深，则腹水呈胆汁染色； 有大量白细胞存在时，腹水变混浊； 20％肝硬化腹水呈乳糜样，主要为腹水中甘油三酯浓度升高； 肝硬化患者穿刺损伤出血可致血性腹水，与非损伤性血性腹水的鉴别点在于前者呈不均匀血性，并可出现凝块。 血性腹水 需与血腹症鉴别：血球压积 10% 需与穿刺损伤鉴别：不均匀、血凝块 肉眼观察肯定为血性时， RBC 2×104/mm3 病因： ? 恶性肿瘤相关性腹水，特别是肝癌 ? 罕见于结核性腹膜炎 乳糜性腹水 乳糜外观；甘油三酯浓度 200mg/dl, 可达1000mg/dl；由于淋巴液漏入腹腔所致； 病因： 肝硬化腹水：0.5%, 硬化剂治疗后, TG浓度较低，高SAAG； 恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤； 损伤； 腹部手术； 结核性腹膜炎。 腹水分析(细胞计数) 腹水白细胞总数正常上限是500/mm3。肝硬化患者若利尿10kg 可使腹水白细胞总数增加3倍； 腹水多形核白细胞 （PMN）绝对计数上限为250/mm3，由于PMN的半衰期较短，利尿治疗对PMN计数影响不大； 对于穿刺损伤的血性腹水，可用250个红细胞扣除1个PMN的校正方法来计算PMN。 血清-腹水白蛋白梯度(SAAG) SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度之差值，是可靠且简便的腹水分类指标； 静水压-胶体平衡的理论是SAAG作为腹水分类指标的基础。门脉高压导致肝窦和腹腔之间异常增高的静水压梯度，其数值相当于血清和腹水之间的胶体压梯度，因此SAAG反映了门脉压力的高低。 血清-腹水白蛋白梯度的形成 腹水检测指标的准确率 渗出液、漏出液的概念 渗出液、漏出液概念应用中存在的问题 心源性腹水的腹水总蛋白均 2.5g/dl。 肝硬化自发性腹膜炎时，绝大多数病人的腹水总蛋白 2.5g/dl。 1/3恶性腹水的腹水总蛋白 2.5g/dl。 利尿治疗可使腹水中总蛋白、细胞数升高。 SAAG的应用 高SAAG 替代 漏出液 低SAAG 替代 渗出液 根据 SAAG进行腹水分类 SAAG ?1.1g/dl 肝硬化 Budd-Chiari 综合征 门静脉血栓形成 肝小静脉阻塞 肝广泛转移 心源性 粘液性水肿 SAAG 1.1g/dl 腹膜转移性癌 结核性腹膜炎 肾源性 胰源性 结缔组织性疾病 SAAG测定注意事项 血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步；梯度是差值，而不是比率； SAAG为1.0 ~ 1.1时