腹腔镜阑尾切除术麻醉相关问题探讨西安市中心医院麻醉科（崔晓岗）.pptVIP

小结 LA是小手术，但麻醉风险不小 LA对感染患者免疫功能的影响应重视 术后特别关注呼吸功能 特殊时期更应该加强自身保护 什么是腹腔镜阑尾切除术？个人理解就是采用腹腔镜微创的方式将病变的阑尾切除，然后取出。 这里我们就三孔法的手术操作要点做一下简要的介绍 腹腔镜阑尾切除术相关麻醉问题探讨 西安市中心医院麻醉科 崔晓岗 腹腔镜下阑尾切除术（LA）简介 麻醉选择 麻醉风险 病例分析 人类认识阑尾的历史 最早的记载是1711年Lorenz Heister在解剖右髂窝时首先发现像蠕虫样的阑尾。 1736年Claudius Amyand在伦敦首次施行阑尾切除 1886年，美国Reginanld Fitz初步阐明了急性阑尾炎的病理，命名为阑尾炎（appendicitis） 1889年Mc Burney描述了急性阑尾炎在右侧脐与髂前上棘连线的中外1/3交点压痛最显著，提出此点为阑尾根部的体表投影，这一论点一直沿用至今。后人以他的名字来命名压痛点—麦氏点（Mc Burney---Point） 腹腔镜下阑尾切除术（LA）最早报道于1983年，直到1987年才用于急性阑尾炎的切除，目前LA已较广泛的应用于临床。 LA的类型 三孔法（最为广泛） 二孔法 单孔法（迷你单孔） LA的种类 气腹 免气腹 免气腹腹腔镜下拖出式 LA优越性 损伤小恢复快 腹壁切口感染率低 术后疤痕不明显 术野广阔 住院时间明显缩短?? LA对特殊病人的优点 肥胖患者 阑尾炎诊断不明确者 老年患者 妊娠期患者 病史长、腹膜炎症状明显 LA的并发症 肠粘连 肠梗阻 肠瘘等 争议：增加腹腔脓肿的发生 LA与开腹阑尾手术的争论焦点 手术时间 住院费用 死亡率 腹腔镜阑尾切除术的死亡率为0.05%， 而开放手术的死亡率为0.3%?????? LA的麻醉选择 全身麻醉 插管 喉罩 椎管内麻醉 硬膜外 硬腰联合 LA麻醉面临的问题——对“小手术”的认识 术前麻醉风险评估不足 生手的操作延长气腹时间 气腹造成腹腔感染加重和扩散 术后呼吸功能的不良影响 LA麻醉面临的问题 ——费用问题 费用对麻醉方式选择的影响 科室之间的矛盾 气腹改变免疫环境 腹内压增加改变局部免疫环境 co2气腹会引起巨噬细胞免疫功能下降 气腹后IL_1J3、IL-6、TNF-a较麻醉成 功后有明显改变 co2气腹对免疫功能的不良影响 co2气腹较空气气腹、N2气腹和免气腹技术降低了机体感染时细胞因子的水平，更加抑制机体体液免疫反应。巨噬细胞及中性粒细胞吞噬功能明显抑制，一定程度上反映了co2气腹较其他气腹或免气腹状态降低了腹腔内巨噬细胞的分泌活性。 co2气腹造成感染扩散和细菌移位 气体压力对腹膜的机械性损伤 气体本身对腹膜的化学性损伤 腹膜微结构的形态学改变 间皮细胞形态学改变及其连接断裂和基底膜的表现 间皮细胞迅速肿胀 结论 在腹腔存在感染的情况下， co2气腹较空气气腹、N2气腹和免气腹技术更加抑制机体体液免疫反应，降低腹腔吞噬细胞功能，增加腹腔感染扩散和细菌移位的风险。因此，在临床工作中，更换膨腹气体或者应用免气腹腹腔镜技术，降低气腹的压力，熟练腹腔镜操作，缩短手术时间是降低感染扩散和细菌移位的有效措施。 麻醉者如何自我防护？ 麻醉选择： 要坚持原则 麻醉前的沟通 必要时建议尽早中转开腹 关注术后患者呼吸功能 关注特殊病人：严重感染、诊断不明确 病例分析 患者男性，25 岁，70 kg，因转移性右下腹疼痛1天入院。入院时BP 87/52 mmHg，HR 90 bpm，体温38.5 ℃，血常规、出凝血时间正常，电解质示：Na+ 143 mmol/L、K+ 2.95 mmol/L、Ca2+ 2.59 mmol/L、Cl- 105 mmol/L，ECG 示ST-T有改变 诊断：急性阑尾炎 手术：腹腔镜下阑尾切除术 麻醉方法：连续硬膜外麻醉 术前用药：阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g，肌注 患者入室 BP 88/50 mmHg、HR 89 bpm、R 20 bpm 、SpO2 98%。 14:30，左侧卧位L 1-2间隙硬膜外穿刺，成功后头向置管3cm，改平卧位，面罩给氧，硬膜外给予2%利多卡因试验量5ml，5分钟后无蛛网膜下腔阻滞迹象，继续给予2% 利多卡因 5ml，4分钟后给予5ml，3分钟后给予3ml，共计18ml。 15:00针刺法测平面T6-L5。 15:10 BP 85/48 mmHg、HR 85 bpm、R 20 bpm 、SpO2 97%，手术开始。 手术开始，切皮打洞，高流量射入CO2，10多秒钟后患者即