腹腔镜疝修补术新进展.pptVIP

定义： 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损、或间隙进入另一个部位，称为疝。 疝的类型 疝修补术发展 随着科技的发展，腹腔镜的出现给疝外科手术带来了前所未有的技术革新。 腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)： ⑴经腹膜前法（transabdominal preperitoneal approach，TAPP） ⑵完全经腹膜外法(totally extraperitoneal approach，TEP) ⑶经腹腔内法（intraperitoneal onlay mesh technique，IPOM） ⑷单纯疝环缝扎法（只用于较小斜疝） TEP TAPP 在循证医学对LIHR的评价上，Cochrane医学网站于2003年公布了41个腹腔镜手术与开放式手术随机对照试验(RCT)的系统评价和Meta分析，样本含量38～994例，总例数7161例，随访6～36个月，其结果具有权威性 Kuhry等一项包含23个临床研究4231例疝修补手术，关于TEP与开放式疝修补手术的系统回顾与荟萃分析结果显示TEP手术时间长于开放式手术，但术后恢复与住院天数则更短，术后复发则与传统手术相当. 国内资料 ①LIHR术后疼痛、神经感觉异常轻于开放式手术; ②LIHR恢复正常活动时间短于开放式手术; ③LIHR术后住院时间较开放式手术短; ④LIHR复发率与开放式无张力手术相近,低于传统有张力手术; ⑤LIHR的总并发症率与开放式手术相同, L IHR腹腔内并发症率高于开放式手术,切口并发症发生率低于开放式手术; ⑥LIHR手术时间长于开放式手术; ⑦LIHR住院费用高于开放式手术。 腹腔镜疝修补术的技巧： 复发率是衡量一种手术方式的重要指标，经过广大学者的探索，公认的几点手术原则包括： (1)补片覆盖区域内侧应超过对侧的耻骨结节，外 侧至髂前上棘，上缘与联合肌腱有2 cm以上的重叠，下缘至 少超过耻骨梳韧带2 cm，以保证在一定时间内补片覆盖住整个肌耻骨孔； 它的构成是：下界为上耻骨枝的骨（Cooper韧带和耻骨），上界为腹内斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌；外侧是髂腰肌 腹腔镜疝修补术的技巧： (2)正确的钉合技术，内侧的固定非常重要，补片尽量与对侧的耻骨结节固定。在不固定的TEP中，补片应覆盖到对侧的耻骨梳韧带。所以有前列腺手术史的患者，耻骨膀胱间隙有粘连，是复发的高危险人群； (3)疝囊剥离彻底，将疝囊从精索上分离下来是最关键的手术步骤。疝囊需分离至“腹壁化”，即腹膜从内环口水平与精索游离8—10cm左右，这样，植入的补片就不会卷曲。疝囊较大时可横断，远端旷置。 无钉合TEP术：采用无钉合的TEP手术能够有效地防止了神经和血管的损伤,可以减少该区域术后出现慢性疼痛发生率。在TEP中植入的补片象“三明治”一样夹在腹横筋膜和腹膜之间，当放好补片将CO2 气体释放后,腹内压的作用使补片固定于原位不会移位和卷曲。 Lau和Patil 提出4 cm 以下的缺损不需要固定补片，费用更低，Koch等 对TEP补片固定或不固定的RCT研究则证实这一观点。 国内李健文、丁锐等 在此方面的尝试亦得到相似结果。这都为今后LIHR的进一步发展提供了尝试与探讨的方向。但是由于目前缺少设计严格的RCT研究,限制了该术式的临床应用及推广。 手术方式的选择：TAPP还是TEP？ Cochrane医学网站于2005 年1月公布TAPP与TEP的系统评价和荟萃分析初步结果: TAPP和TEP二者在手术时间、住院时间、血清肿发生率、复发率、恢复正常活动时间等方面无显著性差异; 远期评价有待于进一步的RCT研究. TAPP操作空间大，技术容易掌握，易辨别疝内容物，学习曲线短于TEP 。 TEP不入腹腔，腹膜保持完整，几乎没有腹腔内并发症，技术上更合理，无需钉合腹膜，费用也更低。 因此I型、II型、未完全进入阴囊的III型疝、双侧疝可首选TEP，难复性疝、完全性阴囊疝、复发疝以及有下腹部手术史的患者，可选择TAPP 。 事实上，TAPP与TEP的选择主要取决于术者自身的经验，在进行TEP之前，积累一定的TAPP经验是有必要的。 如何降低术后血肿或血清肿发生率？ 有学者提出：应用负压引流装置，24h内拔除能有效降低术后血清肿发生率。 Ismail等(2009)行对比研究（TEP）结果如下： 腹腔镜腹壁切口疝修补术（LVHR）：