规范首页填写2018年全院医生培训.pptxVIP

病案首页填写规范;相关政策性文件;;病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓缩体现，是医疗统计数据的基础来源 病人：健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据 医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的原始信息来源 医院：科研教学、临床随访、流行病学调查的数据来源;影响得分的因素; 主要诊断和手术 所有重点病种均检索主要诊断 所有重点手术均检索主要手术 各种院感指标的测算 未来的DRG分组也要以主要诊断和主要手术为基础; 其他诊断和手术 各种安全指标的检索 以及负性事件的排除病例 其他诊断和手术也影响未来的DRG的分组、权重、CMI值;病案首页部分项目填写说明;病案首页病人基本信息内容;地址：出生地、现住址、户口地址、联系电话、邮编 地址规范要求均应具体，除工作单位外不能为空 邮编要求位数正确 联系电话特别是联系人电话号码不能为空 ;婚姻：指患者在入院时的婚姻状态：未婚、已婚、离异… 职业：国家标准的13种职业如实填写，如国家公务员、 专业技术人员等 儿童不能填“职员” ，不能都填“其他”等 ; 身份证号：是与病案号对应的唯一识别码，除特殊原因无法采集外均应如实填写15或18位身份证号，位数要相符 年龄：年满一周岁的按实足年龄在第一个年龄栏内填写 不满一周岁的按实足月龄在不满周岁年龄栏内填 写，以分数表示：110/30，代表患儿1个月零10天 （如出生1天者只填“1”会报错） ;基本信息：姓名、性别、年龄、地址、职业等 地址信息等用于测算病人来源，影响医院和专科对周边地区的辐射范围 任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因 ;病案首页病人基本信息;联系人：非特殊情况下不能填本人 患儿和昏迷者联系人一栏一定不能填本人 ;;出入院时间：由系统自动生成 提取护士点击入科时间和出科时间 ;并发症诊断：与主要疾病有因果关系，是由主要疾病直接引起的疾病或症状 伴随症、合并症诊断：与主要疾病之间无直接的因果关系，但伴随主要疾病一起发生或存在,对本次治疗有一定影响 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（需认真询问后填写，勿随意） ;入院病情： 将每个出院诊断与入院时的评估进行对比 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。;入院病情： 将每个出院诊断与入院时的评估进行对比 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 ;出院情况： 治愈、好转、未愈、死亡、其它 除恶性肿瘤放化疗、随诊检查等可用其它外，慎用未愈和其它; 损伤、中毒的外部原因 ：创伤和中毒（S-T）均应填写具体的原因，不可笼统填写车祸、外伤等 ;病理（形态学）诊断 、病理号、最高诊断依据、分化程度 首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写 （肿瘤以外的病理学诊断填在补充栏中） ;首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写 最高诊断依据：病理、临床、手术、放射影像、其他 1 临床 2 X线、 CT、超声波、内窥镜等 3 手术 4 生化、免疫 5 细胞学、血片 6 病理 只保留病理 8 尸检（有病理） 9 不详 ;首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写 分化程度： 高分化：细胞分化程度较好；肿瘤恶性程度较低 中分化：细胞分化程度一般；肿瘤恶性程度居中 低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高 未分化： 不确定：病理检查报告中未明确指出分化程度者 ;病案首页其他信息;病案首页其他信息;病案首页其它诊疗项目