宽QRS的诊断及意义.pptVIP

宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）系指以QRS波时限≥120 ms、心室率＞100次/min为基本特点的一类快速性心律失常[1-3]。其类型、电生理机制与心电图（ECG）表现各不相同，主要包括室性心动过速(VT)、室上性心动过速(SVT)伴固定或功能性束支阻滞(BBB)及逆传型房室折返性心动过速（AAVRT）等[1-4]。由于快速的WCT，尤其是VT易合并血流动力学障碍甚至引发猝死，因此正确识别和区分各类WCT是心电图医师与临床医师面临的一大挑战。本文着重讨论VT的心电向量图（VCG）诊断与鉴别诊断。 1 、 右束支阻滞时左、右心室是怎样除极的？ CRBBB时激动通过右束支时受阻，室上性下传的激动只能经左束支下传，并以正常传导速度（P-R间期正常）与传导路径使左束支支配的左心室心肌(包括室间隔心肌）先除极，然后经室间隔心肌间横向传导到右束支支配的右心室心肌除极。因此，室间隔与左室壁的除极顺序与正常没有明显差别，心室除极最初0.03-0.04秒除极是正常的。其除极顺序可分以下几个步骤： ①室上性激动首先经间隔支从室间隔左室面中下部1/3交界处内膜下心肌开始除极，该处除极产生的向量称室间隔向量或心室除极最初0.01-0.02秒的向量，即——向量1。该除极向量的方向是自左向右向前偏下方，在横面15ms向量一般指向右前方。投影在横面各个导联轴，表现为V1导联r波升支，V5V6导联的 q波。 ③左室游离壁除极向量-向量3。约0.04s开始主要为左心室游离壁除极，其除极产生的最大向量的方向指向左后偏下，投影在横面各个导联轴，表现为V1导联S波的最低点，V5导联的R波波峰。随着左室面除极心肌减少，形成 V1导联S波升支的大部分 及V5导联的R降支 。 目前已经明确：很多束支阻滞并不是完全传导中断，只是传导速度比对侧束支慢0.04秒稍长一点，所以在电生理检查中部分束支阻滞者仍然可以发现阻滞侧心室除极还有像正常除极那样由心内膜向外膜除极的向量。也就是说阻滞侧部分心肌仍可能是经束支、分支传导至浦氏纤维使其除极，使终末传导延缓部分QRS环局部泪点变得相对稍稀疏。 2 、 完全性左束支阻滞时左、右心室除极顺序 CLBBB 时激动通过左束支时传导受阻，室上性下传的激动只能经右束支下传，以正常传导速度与传导路径使右束支支配的心肌由内向外首先除极，然后经室间隔心肌间横向传导到左束支支配的心肌除极。 由于右心室在左心室的右前方， 室间隔是由右上斜向左下方，间隔面斜向左后，加上室间隔肌肉又比右室壁厚，这样右室、室间隔与心尖部除极时，其除极综合向量自然偏向左下方，稍偏前或稍偏后，偏前V1、V2导联有小r波（I型或II型），呈rS型，偏后V1、V2导联，甚至V3均无r波（III型），呈QS型。 随后激动越过室间隔，缓慢地自右向左、自心尖向心底部使整个室间隔左室面及左室游离壁除极，其除极向量更是指向左向后。因而整个横面QRS环前力减小，以致消失，环体90%以上在左后象限，多呈狭长的8字形。 CLBBB 的QRS环特征是泪点运行到最大向量附近开始变缓慢，一直持续到终末，这与构成QRS环中后半部分的除极部位——左心室心肌（包括左侧心尖部）除极全靠心肌间传导有关。但部分CLBBB的VCG，除QRS环主体环在横面第四象限为主及泪点比正常稍密外，离心支与回心支泪点密度差别不大，如下面图-7这幅图。究其原因，可能与左束支的传导并没有完全中断有关，这样的向量图在室速VCG鉴别上比较难困难，一般需要结合既往心电图来诊断。 这样一来，对侧心肌的除极速度与正常心室相比没有显著差别，只是除极开始时间相对较晚而已，故其回心支泪点自然不会像束支阻滞那样密集。 这种情况下，最大向量附近及回心支泪点的稀疏程度与先除极一侧的激动入侵束支或分支时间的早晚有关：入侵越早，对侧心肌除极速度越快，QRS环中部及回心支的泪点密集程度越小，与正常人越相似。特别起搏点离束支或分支近，激动入侵就越早，离心支与回心支的泪点差别就不大。 1.2 SVT伴室内差异传导或束支阻滞的QRS环特征 SVT包括房室结内折返性心动过速（AVNRT）、顺传型房室折返性心动过速（OAVRT)及窦速、房速、交界速、房扑等伴有固定或功能性束支阻滞。其VCG特征与左、右束支阻滞（RBBB）