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生理性起搏模式的选择及评价 卫生部北京医院 杨杰孚 生理性起搏器模式 传统的生理性起搏模式 心房起搏模式（AAI） 心室起搏房室感知模式(VDD) 房室顺序起搏模式（DDD） AAI、VDD、VAT、DVI、DDI 频率适应性起搏模式 新型的起搏模式 双心室起搏模式 MVP AAIsafeR 生理性起搏模式的选择及评价 一、AAI起搏模式的选择及评价 AAI起搏的顾虑： 房室阻滞 房性快速性心律失常：尤其是房颤 AAI起搏模式时房室阻滞的发生率 AAI起搏： 房室阻滞：平均年发生率0.6% 对于单纯SND患者： 绝大多数时间能保持稳定的自身房室结传导 AAI模式治疗病窦时慢性房颤的发生率 AAI起搏： 房颤的发生率：平均年发生率1.6% DDD起搏 房颤的发生率：平均年发生率达12.7% 在无MVP或相似功能的起搏器， DDD起搏器程控也可AAI起搏模式： AVN传导好 检查文式点（130bpm） 适当缩短随访时间 无房性快速性心律失常 结论 — 对于单纯SND患者： 不主张植入AAI起搏器 DDD起搏器 有条件的患者是可以程控为AAI起搏模式 但严密监测（AF，AVB） 生理性起搏模式的选择及评价 二、VDD起搏器的选择及评价 VDD起搏模式 特点 心室起搏 双腔感知 优点 仅植入一根电极 价廉、起搏寿命长 VDD起搏模式 适应症 完全房室阻滞 植入禁忌症 SSS 房性快速心律失常 VDD起搏模式—临床效果评价 对单纯III度AVB患者效果尚好 常用于RFA中发生III度AVB 其他情况不主张这类起搏器： 日后出现病窦 房性快速性心律失常 VDD起搏模式—临床评价 目前不主张植入这类起搏器： 适应症很局限 心房感知不良发生率高 无心房电极导管 心房感知位点漂在血液中 当出现房颤或SSS等?VVI 生理性起搏模式的选择及评价 三、DDD起搏模式的选择及评价 临床试验的结果显示： DDD起搏并不优于VVI 问题： 是否DDD起搏已经过失？ 是否应当提倡使用VVI起搏模式？ 答案： 房室顺序起搏器目前仍然是最佳选择 有指征者（除慢性房颤外） 原则上都应植入双腔起搏器 关键问题：优化房室顺序起搏 如何优化房室顺序起搏？ 合适的起搏模式 鼓励窦性激动 尽量使心房激动经房室结下传 DDD起搏器患者 临床上可选择的常用的起搏模式： VAT(R) AAI(R) VDD(R) DVI(R) DDI(R) DDD(R) VAT起搏模式—特点 单腔心室起搏 心房感知（心室无感知功能） VAT起搏模式—评价 不主张程控为此模式 过多的心室起搏 增加房颤 增加CHF DDD起搏增加AF、CHF：其主要原因就是因为没有优化AVI，导致以VAT起搏方式 DVI起搏模式—特点 双腔起搏 心室感知 心房无感知功能 DVI起搏模式—适应症 SSS AVB 双结病变 DVI起搏模式—临床效果评价 心房电路无感知功能 容易发生心房竞争性心率 不主张程控使用此类模式 DDI起搏模式： 房颤模式转换中使用 比较DDD vs VVI的临床试验 右室起搏的比例DDD明显高于VVI 为什么？ DDD模式下：VAT的起搏方式多?过多的心室跟踪心房起搏 DDI起搏模式： DDI方式：无心室跟踪心房起搏 明显减少心室起搏比例 可选择的起搏模式 尤其是双腔ICD患者 DDI-在房颤模式转换中的应用 定义：当感知到快速性房性心律失常时， 自动将跟踪模式转换为非跟踪模式 自动模式转换标准 房性心律失常的频率 房性心律失常持续时间 模式转化方式 4/7方式：KAPPA 700 即刻转换：感知单个房早 频率模式转换频率：转换 频率生理性房率15-30bpm：转换 反转换 4/7方式 即刻 即刻模式转换 （Beat-to-Beat Mode Switching） 对房颤的即刻反应 0.7 秒 房颤时稳定的心室起搏频率 房颤终止时立即主动重建房室同步 DDD起搏-特殊的起搏模式 MVP：最小化心室起搏 AAIsafeR：安全的心房起搏 MVP是什么？ 鼓励自身AVN传导?显著减少心室起搏 适应症： 病窦 此外：非完全性房室传导阻滞的病人 2002年MVP第一次在病人上应用, 现以有30万病人受益 全球第一款具有MVP功能的起搏器是：EnRhythm MVP—原理 MVP可使AAIR和DDDR之间发生自动转换 起搏器逐跳地监测房室传导和心室激动 4个心动周期中出现2次心房下传阻滞 AAI?DDD 间隔一段时间后：DDD ?AAI 循证医学:右室心尖起搏越多, 病人发生房颤的可能性越大