急性胰腺炎和结核性腹膜炎.pptVIP

急性胰腺炎（acute pancreatitis) 浙江大学附属邵逸夫医院 戴宁 概 念 胰酶在胰腺内激活引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症 分 类 轻型急性胰腺炎（90%） （Mild acute pancreatitis） 重症急性胰腺炎 （ Severe acute pancreatitis） 分 类 病理分类： 急性水肿型胰腺炎（90%） Acute interstitial pancreatitis 急性出血坏死性胰腺炎 Acute necrotizing pancreatitis 病因和发病机制 胆管疾病（胆源性急性胰腺炎） （胆结石、炎症、寄生虫） 壶腹部出口梗阻 Oddi括约肌功能不全 细菌毒素 大量饮酒和暴饮暴食 胰腺分泌↑ 乳头水肿，Oddi括约肌痉挛→胰管内压↑ 呕吐→肠内压↑ →十二指肠内容物反流 蛋白栓  胰管阻塞 结石 寄生虫 炎症 肿瘤 胰腺分裂症（pancreas divisum ）  乳头部位病变 憩室、输入袢综合征 肠系膜上动脉综合征 炎症反应 全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome SIRS) 血小板活化因子 肿瘤坏死因子 微循环障碍 炎性介质 血管活性物质 病 理 水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，少量腺泡坏死 坏死型：腺泡、脂肪坏死。血管出血、坏死 临床表现 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 轻型急性胰腺炎 轻微脏器功能紊乱，临床恢复顺利 无明显腹膜炎体征 无严重代谢紊乱等临床表现 重症急性胰腺炎 伴有脏器功能障碍 或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症 或两者兼有 临床表现 腹痛：上腹中部，剧烈，向腰背部放射，弯腰抱膝疼痛可减轻 恶心、呕吐和腹胀 发热 休克 水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、代碱、代酸、低钾、低钙、高血糖 腹痛的机制 刺激胰腺包膜的神经末梢 刺激腹膜和腹膜后组织 肠腔积气 胰管阻塞 胆囊炎、胆石症 休克的机制 血液和血浆渗出 呕吐 缓激肽增加 消化道出血 体 征 轻型：多数上腹压痛，无腹肌紧张与反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少 重症：脉率快，血压↓，气促 上腹部压痛显著，肌卫，反跳痛 肠鸣音↓ Grey-Turner征，Cullen征 腹膜炎，胸膜炎 黄疸 R.E.Pounder et.al. 1989 病 程 急性轻型：1周 急性重症：2~3周 并发症 全身: 急性呼吸衰竭（ARDS） 心律失常和心力衰竭 急性肾衰竭 消化道出血 胰性脑病 凝血异常 多器官功能衰竭 败血症及真菌感染 高血糖 慢性胰腺炎 并发症 局部： 脓肿 假性囊肿 实验室检查 白血球计数↑，红细胞压积↑ 血淀粉酶： 大于正常值3倍 起病8小时↑ 历时3~5天 尿淀粉酶历时1~2周 淀粉酶、肌肉酐清除率比值（CAm/CCr%） CAm/CCr%= 血清脂肪酶： 晚升高 特异性 血清正铁血蛋白： 出血坏死性胰腺炎（+） 生化检查 血糖↑ 胆红素↑ ALT、LDH↑，白蛋白↓ 血钙↓ 低O2血症 腹部B超 常规初筛检查， 胰腺肿大、胰内胰周回声异常、脓肿、假性囊肿 CT检查 评估胰腺炎严重程度； 增强扫描诊断胰腺坏死； 疑感染，CT引导下穿刺； 发现局部并发症。 诊 断 急性上腹痛，上腹压痛 血尿淀粉酶升高 B超、CT发现胰炎 含第一项在内的2项以上指标，排除其他急腹症 诊断标准 符合下列4个条件之一者可诊断为SAP: 有胰腺局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿等） 有器官功能衰竭 Ranson评分≥3 APACHⅡ评分≥8 55岁 16×109 11.1mmol/L 250U/L 350U/L 下降10% 上升1.8mmol/L 2mmol/L 8kPa 4mEq/L 6L 急性生理学和慢性健康评估系统APACH-Ⅱ SCOREAcute Physiology and Chronic Health Evaluation A: 总急性生理参数 Total Acute Physiology Score ( APS) B: 年龄分数 Age points C: 慢性健康状况评分 Chronic Health points 鉴别诊断 溃疡穿孔 病史 突然发病 剧烈腹痛 板样腹 肝浊音界消失 膈下游离气体 胆囊炎 病史 右上腹痛 黄疸 Murphy征（+） B超征象 急性肠梗阻 阵发性绞痛 肠鸣音↑ 肛门排便、排气停止 X线征象 心肌梗塞 冠心病史 心前压痛 心电图改变 心肌酶谱异常 治 疗 轻型： 禁食、补液、对症治疗 重症： 监护 补液、抗休克 抑制胰液分泌：禁食、生长抑素 止痛 抗生素 治 疗 内镜下Oddi括约肌切开术 Vedio 手