肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来.pptVIP

肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来 江汉大学附属医院心内科 张苏川 肥厚型心肌病（HCM）是一种相对常见的遗传性心脏 病，约55%以上的HCM患者有家族史 近年我国大范围资料揭示HCM患者约有100万人，其 患病率为160/10万（0.16%），接近世界人群患病率 200/10万(0.2%)。 以左心室和/或右心室肥厚为特征,通常表现为室间 隔非对称性肥厚、左心室或右心室容量正常或减低、左 室流出道(LVOT)压力阶差 临床分型 肥厚型梗阻性心肌病（ HOCM）是HCM的一种特殊类型，即肥厚累及LVOT且发生梗阻（静息型/激惹型） 占HCM的1/4，约30％病例有家族史 发病时间可从婴幼儿到60多岁，最常见的是在10～30岁之间 临床表现 年青人常以猝死为首发症状 老年人则以呼吸困难, 胸痛和晕厥多发 预 后 经皮经腔间隔心肌消融术 经皮经腔间隔心肌消融术 经皮经腔间隔心肌消融术 经皮经腔间隔心肌消融术 术前准备同一般心血管介入治疗 常规左右冠状动脉造影排除多支病变、左主干病变和前降支病变 有创血流动力学监测，测量LVOTG。若静息LVOTG50 mmHg，可测应激LVOTG 应激LVOTG的测定方法：（1）药物刺激法：多巴酚酊胺5～20ug/（kg.min）， 或异丙肾上腺素静滴，使心率增加30％ （2）早搏刺激法（3）瓦氏动作 放置临时起搏电极 经胸彩色超声多普勒评估 用PTCA技术沿导引导丝将合适的OTW球囊送至拟消融的血管（通常为第一间隔支） 充盈OTW球囊，通过中心腔注射对比剂（1）明确该血管的供应范围以确定是否为合适的间隔支；（2）明确对比剂是否反流到LAD 充盈OTW球囊，封闭拟消融的间隔支10-15min，若患者心脏听诊杂音明显，同步压力曲线显示LVOTG显著下降，则证明该血管确为靶血管 心肌声学造影（MCE） 充盈OTW球囊，通过中心腔缓慢均匀注入无水酒精。若压差无变化，且无AVB发生，则可适度增加酒精注入量 再次心肌声学造影，进行术后评估 PTSMA技术关键(1)  PTSMA技术关键(1) 精确定位消融范围是手术成功和减少术后并发症的关键 心肌声学造影（MCE）是通过冠状动脉选择性的注射造影微气泡（声学对比剂）使含造影剂的心肌超声心动图显像增强（由于微气泡直径在10μｍ以下,且血流变学特征与红细胞相似），从而实时定量评价心肌灌注 OTW球囊导管到位后，通过球囊导管缓慢注入微泡造影剂（Levovist/SonoVue/ 碳酸氢钠）3-5ml。如果消融靶区域以外其他区域如间隔远端、右心室或乳头肌显影，严禁注入无水酒精。如果供应靶区域的间隔支较细小，可能需要同时选择其他血管（如其他间隔支、对角支、中间支）或考虑分期多次消融（间隔3个月） 96％～99％的无水乙醇0.5ml～3ml（实际注射入间隔支血管的量）。若LVOTG无变化，且无P-R间期延长等房室传导阻滞发生，则可适度增加乙醇注入量 注射乙醇推力不宜太大（1ml/2min），球囊应该保持充盈状态至少5-10分钟以上，整个过程应在χ光透视下进行，以防充盈的球囊弹出误将乙醇注入LAD 同时应严密观察病人的心率及心律变化，胸痛的严重程度等，注射过程中出现房室传导阻滞或严重室性心律失常时应暂停注射 经皮经腔间隔心肌消融术 经皮经腔间隔心肌消融术 经皮经腔间隔心肌消融术 PTSMA与心肌切除术的比较 经皮经腔间隔心肌消融术 ——有待解决问题 弹簧圈封堵靶间隔支 聚乙烯酒精泡沫颗粒、可吸收明胶海绵颗粒栓塞靶间隔支 临床上已有学者尝试用聚乙烯酒精泡沫颗粒、可吸收明胶海绵颗粒治疗HOCM，取得较理想的疗效及安全性，但这些仅限于个案报道，需更大样本的临床研究证实安全性及临床疗效 经导管右室侧射频消融室间隔 经导管右室侧射频消融室间隔治疗HOCM作为PTSMA的一种替代方法已于近年应用于临床，Lawrenz T首先于2004年报道了该方法。由于此方法可多次重复进行，同时引起永久性房室传导阻滞的危险性较低，目前仅限于用于不适合PTSMA的儿童HOCM患者，其安全性及临床疗效有待于更大样本的临床研究进一步证实。 压力阶差法联合心肌声学造影 PTSMA中如何更准确地确定靶血管，减少手术并发症，是近年来一直被关注的重点，目前认为压力阶差法联合MCE可更准确地确定靶血管，减少手术并发症。既往研究显示PTSMA中，因MCE改变消融靶血管占8.7%，发现非典型靶间隔支占9.1%，无靶间隔支