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城镇职工基本医疗保险管理制度 目录 XX市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法 1 特殊病种纳入标准及费用报销范围 12 城镇职工基木医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 26 XX市城镇职工基本医疗保险特殊病种 门诊医疗管理办法 为完善我市基本医疗保险制度，保障患有特殊病种参保 人员的基本I矢疗需求，减轻个人负担，降低医疗费用，根据 xx省原劳动保障厅《关于省直管单位门诊特殊病种实行分类 管理的暂行办法（试行）》的通知（湘劳社发［2003J208号） 文件精神，在广泛征求专家意见的基础上，根据XX市的实 际情况，就基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理作如下规定: 一、组织管理机构。 成立以医学专家为主，有人力资源和社会保障等有关部 门组成的基本医疗保险特殊病种专家鉴定委员会（以下简称 专家委员会）。下设办公室（办公室设在人力资源和社会保 障部门），其主要职责是： （一） 负责“特殊病种专家鉴定委员会”的日常工作； （二） 负责对报送的《XX市城镇基本医疗保险特殊病种门 诊申请表》和相关资料进行初审； （三） 负责定期组织医学专家对参保对象巾报的特殊病种 相关资料进行集中评审； （四） 负责医疗保险经办机构和定点医疗机构（药店）有 关特殊病种的医疗管理争议的协调； （五） 市本级“专家鉴定委员会”办公室负责协调处理县 市区“专家委员会”涉及的疑难病例； （六） 负责特殊病种评审专家库的建立和维护工作。 二、特殊病种门诊医疗的适用范围及病种目录。 特殊病种是指病程较长、需连续治疗或长期服商又无需 经常住院的慢性疾病。参保人员患以下病种（城镇职工分五 大类21个病种，城镇居民另行规定）目录中所列疾病且病 情达到确认标准的（确认标准见附件），可申请办理特殊病 种门诊医疗。 一类：1、恶性肿瘤（门诊放化疗） 2、 尿毒症（血透、腹透） 3、 器官移植后抗排异治疗。 二类：1、重症肌无力 2、 再生障碍性贫血 3、 系统性红斑狼疮（并发症三种或三种以上） 4、 高血压三期（并发症三种或三种以上） 5、糖尿病（并发症三种或三种以上） 三类：1、高血压三期（并发症两种） 2、 糖尿病（并发症两种） 3、 系统性红斑狼疮（并发症两种） 4、 血友病 5、 肝硬化 6、 脑中风后遗症（发病一年内或完全丧失生活自理能 力） 7、 恶性肿瘤（非放化疗治疗） 四类：1、高血压三期（并发症之一） 2、 糖尿病（并发症之一） 3、 慢性活动性肝炎 4、免疫性血小板减少性紫瘢 5、心******病（风心病） 6、 系统性红斑狼疮（并发症之一） 7、 类风湿性关节炎（活动期） 8、 肺心病 9、 帕金森综合症 10＞泛发性银屑病 五类：1＞脑中风后遗症（发病一年以上无头颅CT、 MRI资料并丧失部分生活自理能力） 2、 精神分裂症 3、 浸润性肺结核 4、哮喘 其他类：在本目录外的需要长期服药治疗、费用较大的 特殊疾病（罕见），报请市级专家委员会评审认眾。 三、申报程序及初审要求。 （一） 凡中请办理特殊病种门诊医疗的参保人员，由单 位、本人或家属持病人诊疗手册、身份证、近期1寸免冠照 一张（首次申报）、既往相关病史资料（连续评审通过者原 登记记录可视同）、近期相关资料（要求二级及二级以上医 院的原始住院病历、疾病诊断证明、检查结果及出院记录或 经医院医务科盖章确认的复印件）等向专家委员会办公室申 报并填写《XX市城镇基本医疗保险特殊病种门诊医疗申请表》 （见附件）。 （二） 参保人员申报时需同时提供以上资料，专家委员 会办公室经初审认定资料不全的，应要求申报人补充资料或 参加专家委员会办公室组织的体检（费用自理）。 （三） 专家委员会办公室在每季度评审鉴定前组织中报 资料不全者统一体检，体检医院采取临时抽签的办法决定， 体检结果一并报专家委员会评审。 （四） 负责体检的定点医疗机构医保科（办）应积极配 合做好统一体检的工作，并将检查结果、化验报告等依次整 理之后（设置目录，标明序号），于体检结束后三天内将资 料送交专家委员会办公室。 （五） 医院本院参保人员中报办理特殊病种门诊医疗的 体检，不得在本院体检，应在专家委员会办公室指定的医院 进行体检。 四、专家评审及鉴定结果公示。 （一） 专家委员会办公室对《申请表》及相关住院检查 资料进行初审。审核申报是否符合程序规定、资料是否齐全、 《中请表》是否填写完整、检查结果是否明确，不符合要求 的退回申请人。 （二） 专家委员会每季度（市本级）对提出申请的参保 人员集中评审一次。评审鉴定结束后，由专家委员会办公室 将注明享受类别的名单进行公示。公示五个工作日后，如无 异议，专家委员会下发《特殊病种门诊医疗通知》。《特殊病 种门诊医疗通知》一式三份，一份通知医疗保险经办机构, 一份予以公示，一份由专家委员会办公室存