四川省药品检验所（四川省药品包装材料容器检测中心-四川省食品药品.doc

SCIFDC PFR 05/01/05 药包材技术服务协议 2017年3月20日 四川省食品药品检验检测院 药包材检验技术服务协议 检品编号： 委 托 方 填 写 检品名称 供样单位 生产单位 客户地址 批号 药包材注册证号 规格 数量 委托方签字 委托日期 联系人 电话/传真 检验类别 □委托检验 □合同检验 □注册检验 □其他 检验依据 检验项目 附带资料 □单位介绍信（原件） □身份证复印件 □质量标准（检验依据） □药包材注册证复印件 □红外对照图谱 □其他 是否退余样 □是 □否 客户对分包意见 □同意 □不同意 注：委托方若同意 “双方对技术服务协议的约定”，再填写上述内容。 受托方填写 分包项目 分包方名称 收样日期 年 月 日 协议完成 时间 个工作日 受托方 签字 技术服务 费用 检验 科室 □药包材检测与药品相容性实验室 □微生物室 ○微生物限度 ○无菌 ○__________ □生物制品检验室 ○细胞毒性 ○__________ □安全评价中心 ○内毒素 ○异常毒性 ○热原 ○皮内/皮肤刺激 ○急毒 ○溶血 ○过敏/致敏 ○_________ 协议变更 沟通记录 备注 双方对检验技术服务协议的约定 本协议适用于委托方委托四川省食品药品检验检测院（以下称受托方）进行的检验。 本协议由双方填写并签字后生效。委托方应在领取检品报告书/检测结果通知书前缴清相关检验费用，否则不予发出报告书/结果通知书。委托方要求中断检验，则费用按实际完成的项目结算。 委托方应保证委托检验的样品具有受托方要求的适宜性，保证提供的资料、实物及填写信息的真实，承担由此引发的相关法律责任。 如委托方需取回检验余样，应事先在本协议中注明，并在收到检验报告书/检测结果通知书后两周内派人取回，过期不取视为放弃检验余样处理权，受托方将对已过保存期限的余样（含留样）自行销毁。 受托方保证检验的公正性，对检品和检验数据负责，并对委托方检品机密信息及技术资料保密。 受托方承诺的检验完成日期系指正常情况下完成的期限，因委托方原因致使检验暂停，则检验时限顺延。 受托方的检验报告书/检测结果通知书底稿（包括原始记录）保存期限一般为六年。 “备注”栏填写内容包括对协议的偏离等需要注明的事项，“\”表示此项不适用，不填写文字内容。 在本协议执行过程中，如需分包，受托方应征得委托方的同意；如政策法规有新的规定和要求或发生纠纷，双方应协商解决，取得一致后再修改；如双方不能达成一致时，交由有关部门仲裁。 本协议的约定是本协议的一部分。 本协议一式三份，委托方一份，受托方两份。 通讯方式：四川省食品药品检验检测院 地址1：四川省成都市高新西区新业路4号附28号 地址2：四川省成都市高新西区新文路8号 邮编：611731 电话：02864020237 网址： 邮箱：s126.com