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大出血神经外科病人的麻醉管理 北京天坛医院麻醉科 梁辉 大量输血－massive transfusion 1. 24小时内置换病人的全部血容量 2. 3小时内输入液量相当于50％血容量 3. 输入超过20U红细胞悬液 4. 发生持续大出血的病人4小时内至少需输入4U红细胞悬液 5. 出血速度超过150ml/min 6. 需要输入血小板或血浆 病例介绍－颅内AVM切除术1例 男性，33岁，身高174cm，体重71kg。 头部MRI：左顶枕巨大AVM，9X7 X5cm。 拟行“AVM栓塞＋切除术”。 ASA I 术前准备－静脉通路 外周静脉－左侧上肢及下肢的各一条静脉通路，14G套管针。 中心静脉－右股静脉、右锁骨下静脉穿刺置管，双腔中心静脉导管 术中监测 中心静脉压 动脉压－右足背动脉。 ACT （床旁） 术中血液保护措施 诱导后：1000ml血定安扩容性血液稀释。 手术开始：增大异氟烷吸入浓度－控制性降压，将术中血压控制于80－95/36-40mmHg。 术中：血液回收－Cobe Brat-2型血液回收机 术中情况－平缓期 剪开硬膜后，在左顶枕叶表面可见畸形血管，有多条粗大引流静脉通向上矢状窦，进一步分离，可见脑内畸形血管团。 于供血动脉处注入NBCA胶进行栓塞，血管团部分硬化，在此过程中未发生迅猛出血，共回收清洗后血液350ml，患者生命体征平稳。 术中情况－艰险期 进一步分离畸形血管团时，突然出血汹涌，紧急使用多个动脉瘤夹及银夹夹闭血管，并使用电烧离断血管，切断中线部引流静脉，分离后切除畸形血管团。 6小时内共出血22，000ml，血液回收并回输10，000ml，平均出 血速度约为3600ml/h。 术中措施－紧急 应对 加压输血，使用先前开放的4条粗大静脉通路同时快速输血输液。血压维持于70-100/40-60mmHg, 心率60-100次/ 分。 术中随回输回收血液的不断增加，多次测定床旁ACT，回输回收血液达到3600ml时，ACT延长至259s，予鱼精蛋白5mg。其后每间隔20min测定一次ACT，ACT在200s以上即静脉应用5mg鱼精蛋白，共使用20mg鱼精蛋白后，ACT恢复至193s，术毕再次复查，ACT为117s。 术后情况 术毕患者呼吸恢复，未清醒，血压100/60mmHg, 心率80bpm，未拔管返ICU，行机械辅助通气。 术中估计总出血量为24,000mL，共输入回收血液10,350ml，异体红细胞5单位，新鲜冰冻血浆4000ml，术前储存的自体全血400ml，异体全血600ml。 术后情况 术后第一天：白蛋白31.5g/L, 总蛋白51.5g/L，予白蛋白20g静点。 术后第19日，痊愈出院。 MT-高死亡率！！！ 1–10 units ：22％ 11–20 units：30％ 21–40 units：50％ 40 units： 59％ 总死亡率约为40% MT与凝血功能障碍 MT病人的管理要点－ 现状 许多问题仍不明确！ 缺乏RCT研究，不可能应用盲法！ 难以进行前瞻性研究 还没有完全以临床证据为依据的处理指南！ MT病人的管理要点－1 MT病人的管理要点－2 对凝血功能及时准确的评判 凝血功能的检测－凝血相 凝血相的问题－1 检验结果与临床表现的凝血功能障碍的相关性较差 凝血相的问题－2 不能反映凝血功能的全貌 （血小板） 不同试剂、不同实验室的测试结果差异较大 血凝块的粘弹性检测 通过测定运动的探针在逐渐凝固的血块中所受外力的变化，来评价凝血功能 从凝血系统激活开始至血凝块形成直至纤溶的全过程 凝血级联反应、血小板的功能、血小板与凝血级联反应的相互作用 1.TEG 2. Sonoclot 出血1000ml前后 出血达70%血容量 出血达190％血容量 血浆是否补够？ 存在的问题？ 缺乏大样本、随机、对照研究来评价其用于术中凝血功能监测的实际效果 RCT!!! 还不是凝血实验室的常规检测项目，目前还主要由临床医师使用,并未被列入实验室的质量控制程序或由专业检验人员进行使用及维护 标准化 推荐的凝血功能监测方法 输血时机 输血时机－现行的指南 全血或血浆不宜用作扩容剂。 禁止用FPP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合． 输血－FFP PT或APTT延长超过正常参考值的1.5倍和/或纤维蛋白原浓度不足1g/L 为补充失血，输入至少4U红细胞悬液后，仍存在快速持续性出血，出血速度超过100ml/min 出血量达到1倍血容量，但PT及APTT的结果无法及时得到时。 输血－FFP 10~15ml/kg的剂量，快速输入 严密的循环状况监测（CVP） FFP的融化