心血管手术麻醉是麻醉学发展最快资料.pdfVIP

前言 心血管手术麻醉是麻醉学发展最快、 最有生机的重要方面，突出地体现在快通 道心脏麻醉的兴起、体外循环病理生理研 究的深入、新的药物和监测技术的应用， 以及重要脏器保护的新认识等多个方面。 但我们今天主要讨论心血管手术麻醉中有 关术前评估、心血管疾病分类与麻醉药物 的选择以及监测、心血管功能的调控等问 题。 1术前评估 • 很重要！ • 诊断! • 主要病理生理改变! • 潜在的危险因素! • 心功能! • 其它重要脏器功能! • 有无合并疾病 2心血管疾病分类与麻醉特点 • 2.1先心病: • 就总的发病率而言,先心病的发病率居第三位 (仅次于风心病和冠心病).但在我国先心病手术占 心脏手术的65~70%，阜外医院近5万例心脏手术 中先心病占60%，70年代为67%，90年代为65% 。 近年全国4万例心脏手术普查，先心病占65~70% 。 我国12亿人口，出生率16.8‰，发病率6.3~14‰， 每年有近20万先心病患儿出世，目前有近200万先 心病患儿等待手术。 • 2.1.1先心病的分类:分类方法很多 • 2.1.1.1Shaffer根据解剖病变和临床症状分类: • 2.1.1.2根据血流动力学特点和缺氧原因分类: • 2.1.1.3根据有无紫绀分类:紫绀(右向左分流 或右向左分流为主,法乐四联症最常见,其次 为大动脉转位和完全型肺静脉异位)和非紫 绀(仅为左向右分流或无分流,室缺、房缺等)， 这种分类简单实用。 •2.1.2麻醉特点 • 2.1.2.1麻醉原则 • 应尽量减少麻醉对先心病病理生理的影响， 维持肺血管阻力和外周血管阻力比例的平 衡（改善或不增加原有分流为目标）；并 尽可能使病理生理向有利于血流动力学稳 定与心功能恢复方面转化。要达此目的可 采用下列措施： • 应用对心血管系统扰乱最小的技术 • 维持最佳心功能 • 预防心脏分流的不利影响，维持PVR/SVR平衡 • 维持良好的心肌灌注 • 减少心脏作功及负荷 • 2.1.2.2药物选择 • 美国波士顿儿童医院统计指出，芬太尼 是最常用 的诱导药（34% ），其余的依次为氯胺酮（29% ）、 氟烷（27% ）和硫喷妥钠。 • 右向左分流：氯胺酮（2mg/kgIV) 、芬太尼、万可 松对于紫绀型先心病或合并心衰的婴幼儿均可耐 受对小儿的肺动脉压或肺血管阻力并无明显的影 响，即使肺血管阻力较高的患儿也是如此。有左 心发育不全者属于相对禁忌 • 左向右分流：咪唑安定（1.5-2mg/10kgIV)、芬太 尼、万可松. • 芬太尼用量（25~75μg/kg）、万可松（辅以咪唑 安定或氯胺酮） • 2.2瓣膜病： • 在我国，心脏瓣膜病主要是由风湿性心脏 病引起的。风湿性心脏瓣膜病多累及高压 系统的左侧心脏瓣膜，如：二尖瓣受累率 为95-98%，主动脉瓣为20-35%，而三尖瓣 为5%，肺动脉瓣仅1%。 • 心脏瓣膜病变的共同起始点都是通过瓣膜 的血流发生异常引起心腔的（容量和压力） 负荷异常，进一步发展而导致心输出量下 降。而机体则通过各种代偿机制尽量维持 有效的心输出量。 • 2.2.1心脏瓣膜病瓣膜替换手术时机选择 • ①感染性心内膜炎继发瓣膜损害者,尽量在感染控制后3个 月进行手术。否则,在亚急性期手术。术中将赘生物彻底清 除,并用稀释碘伏冲洗。 • ②风湿性心脏瓣膜病风湿活动期,控制风湿活动1~3个月后 进行瓣膜手术。若病情危重,可立即手术。 • ③心脏瓣膜病并发栓塞时,若为脑梗塞,待梗塞后2~4周手术。 若并发四肢或肠系膜梗塞,需急诊瓣膜替换手术, 同时处理 局部梗塞病变。 • ④心脏肿瘤、外伤合并瓣膜损害,要急诊手术。 • ⑤重症心脏瓣膜病。心脏功能分级是术后早期死亡的独立 因素,是预测手术疗效的重要指标。凡术前左室射血分数低 于35%、心胸比率