痹证治疗中应解决的三个问题朱良春讲课录音稿.doc

痹证治疗中应解决的三个问题（朱良春讲课录音稿 各位同道，很高兴的来参加这次的讲习班，那么向同道进行一些汇报，交流、切磋，我想这个过程是教学相长的一个过程，相互学习，取长补短，我想在座的各位都各有各的长处，各有各的优点，我想大家能利用这个机会相互切磋相互交流，共同提高，为振兴我们的中医中药的这个事业作出更大的贡献，那么我想先在这里抛砖引玉，作一些汇报，下面我就言归正传，我今天要汇报的题目就是痹证治疗中应该解决的三个问题。??? 那么痹证同这个风湿病可以说是同义词，基本上是如此，它包括骨与骨关节病、结缔组织病、免疫系统疾病、其它系统伴有骨关节的疾病都包括在痹证这个大的范围内。??? 从病因方面来说，有内因有外因，内因主要是肾阳亏虚、气血失调；外因是风寒湿热乘虚而入，内经的痹论里面讲得很清楚“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。由于外邪乘虚而入，痹阻经脉、气血痹阻不通，留滞经脉关节，痹证乃作。那么一般的来说呢，痹证一开始就进行正规的治疗，是很容易把病治好的，那么由于一开始的时候医生对这个病没有一个正确的、明确的辩证，明确的诊断，进行合理的治疗，还有一种就是病人没有及时的就诊，造成失治、误治，病延日久，正虚邪缠，五脏气血衰少，气血周流不畅，湿停为痰，血凝为瘀，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，这个面就是面条的面，如同这个油到了这个面里头，揉在一起，胶着难解，呈现虚中夹实，这个时候病邪除了风寒湿热以外，还兼有病理产物，就是痰和瘀，为此在辩证治的时候我们必须抓住以下的三个环节：第一个就是治证与治病，第二个扶正与祛邪，第三通痹与解结。充分发挥中医药多层次、多环节、多途径、多靶点的作用于机体的优势，这样可以取得较好的疗效。治证与治病??? 那么首先谈一谈这个治证与治病的问题，辩证论治是中医学的一个临床特色，但是如果在辩证的同时，也考虑到辨病，有针对病的用药，那么结果必然能提高疗效，那么也就是说中医的辩证论治和现代医学对有关病的认识结合起来。从痹证来说，实证无非是风寒湿热，顽痰死血，虚证无非是脏腑气血，阴阳亏虚，反映了不同疾病的一个共性，虚补实泻，这是一个基本原则，这个是治则大法，但是不同的疾病还存在着特定的个性，也就是它的自身的病理特点，即使辩证为同一证型，它的临床特征也不相同，治疗用药应当有所差异。例如类风湿性关节炎等自身免疫性疾病，我们常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能，对血沉、Ig类、类风湿因子、C反应蛋白增高而呈风寒湿痹表现者，多选用川乌、桂枝温经通络，对湿热表现者多选用葎草、寒水石、虎杖，通过临床验证，在减轻症状的同时可以降低各项指标。有些青年同道和我讨论，我跟他们说中医的辩证论治有时候说起来很简单，你就辨一个寒和热、虚和实就行了，是寒证还是热证、是虚证还是实证，寒热虚实是四大纲，表里大家都知道只是病位，阴阳是一个总纲，所以临床就在寒热虚实里去辨就行了。在痹证的治疗中也就是区别是热证还是虚证，这是不会有错的。从病理变化来说呢，滑膜炎是为风湿性关节炎的主要病变，滑膜细胞显著增生，淋巴细胞和浆液细胞聚结，滑膜内血管增多，肉芽组织形成，血管内皮肿胀，呈现血管炎的表现，近似于瘀血阻络的病机，我们从瘀血阻络的这个病机里就可以提出我们的一些治疗的方药。实践证明采用活血化瘀药能够抑制滑膜增生和血管翳的形成，阻止滑膜炎症的进展和骨质侵袭，病模实验和临床实际是完全吻合的。过去和中医研究院基础理论研究所合作进行病理照模，进行一系列的实验证实了在辩证的时候采用当归、赤芍、丹参、水蛭、地蟞虫、红花，这些活血化瘀的药确实能够提高疗效。化瘀药还有改善软骨细胞功能和促进新骨生成以及修补的作用，这一点是任何西药所不能及的。久病及肾，肾主骨，所以痹证特别是类风湿性关节炎或者其它的一些顽固的疾病要加用补肾药，如熟地黄、补骨脂、骨碎补、淡苁蓉、鹿角胶、桑寄生等，对类风湿的骨质破坏、骨质疏松，不仅有修复的作用，而且能够巩固疗效，防止复发。根据日本木村正康氏报道：辛夷的有效成分对RA引发内皮细胞多种反应的细胞因子具有明显的抑制作用，且可控制血管增生及滑膜细胞增殖，从而控制RA病情进展，其效果不仅不次于氢化可的松，而且还具有对慢性炎症，尤其是对关节滑膜炎等选择性作用的优点。日本对中药的研究，有时候是比较深入的，我看到这个资料以后，我们就通过复习文献，也得到印证的线索。《本经》“主五脏，身体寒热风”，《别录》“温中解肌，利九窍”，《日华子本草》“通关脉……瘙痒”，这个是值得我们进一步实践应用的，“通关脉……瘙痒”这五个字非常突出地写出了辛夷的特殊作用，通关脉，关就是关节，脉即血脉，通关节，通血脉；瘙痒，就是过敏反应，它可以抗过敏，我们过去就认为辛夷可以治疗鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎，鼻窍不通，实际上辛夷还具有这个作用，这个值得进一步去探索。我们通过临床应用以后发现这个剂量