小儿泌尿疾病腔镜围手术期管理.ppt

小儿腹腔镜概述 诊疗特点 沟通困难 检查困难 麻醉风险 器械要求 精细操作 伦理相关 先天畸形率高 快通道外科(Fast-track surgery) 围手术期准备 尤其适于年长儿，婴幼儿可行 降低并发症率 促进快速康复 缩短住院日 减少返院率 效果/价格比 快通道外科:细节 术前与家长交谈,告知手术计划寻求合作 术前适当营养支持 合理麻醉,微创技术 不常规应用鼻胃管和引流管 术前镇静、术后止痛 术后早期经肠进食 早期下床活动。 小儿“一日手术” 入院、手术到出院在24小时内完成的一种医疗服务。 优点: 缩短住院日，降低治疗费、住院费，有利于家长照顾小儿，减轻精神负担。? 注意医疗安全 并发症 出血 术后发热 脏器损伤 泌尿道感染 呼吸道并发症 从事腔镜外科医师的基本素质和条件 革新 Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) Embryonic NOTES (E-NOTES) single-incision laparoscopic surgery (SILS) laparoendoscopic single-site surgery (LESS) Fetoscopy 单孔腹腔镜 经脐腹腔镜肾输尿管全切（Yildirim Bayazit，UROLOGY 74: 1116 –1121，2009） Da Vinci输尿管膀胱再植（Robotically-Assisted ureteral Reimplantation ） 小儿结石及手术 伴解剖、代谢异常或感染 复发率高 微创可行 小儿经皮肾镜、输尿管镜器械改进 输尿管镜 6F/7.5F 可通过0.025-in安全导丝 可弯（Storz 7.5F ， 3.6F 工作通道） 处理输尿管远端4 mm结石 14-75%需多种手术治疗, 残石可经再次输尿管镜取净 术前准备 饮食 术前午夜：停止进食固体食物，包括饼干、牛奶 术前六小时内：停配方奶，1岁以上者午夜起停配方奶 术前四小时内：停母乳 术前2小时：停清饮 检查 入院常规 B超 CT/MR ECT 心电图 胸片 每小时液体维持量 常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L) 其他 检查前镇静 10%水合氯醛 0.5ml/Kg 冬非合剂 各 1 mg/Kg 力月西 留置套管针 尿管、双J管、造瘘管准备 检查结果落实、调整，排除上感 常用数据 输尿管长度=0.125×身高（cm) 小儿血压计算公式： 收缩（高压）压＝年龄×2＋80（毫米汞柱） 舒张压（低压）为收缩压的1／3～1／2。 心率正常值 新生儿：120-160次/分。 6-12个月：120-130次/分。 2-3 岁：90-110次/分。 4-5岁80-100次/分。 14 岁：70-80次/分。 小儿尿量 正常小儿尿量 1~3ml/Kg/h 少尿：1ml/Kg/h 无尿：0.5ml/Kg/h 正常每日尿量（ml）=（年龄—1）×100+400婴儿400~500ml、幼儿500~600、学龄前600~800、学龄期800~1400 术中 术中补液 目前观点 术中同时输注平衡液和葡萄糖液 术前缺失量 术中第三间隙液体丧失量 每小时液体维持量—用5%葡萄糖液补充,每小时120-300mg/kg 输入量 中心静脉置管 经股静脉、颈静脉、锁骨下静脉或周静脉等途径置入。 颈内/锁骨下深度计算： 身高100cm =身高（cm）/10-2 身高100cm =身高（cm）/10-1 并发症：血栓形成、感染、心包填塞 腹腔镜积水无功能肾切除术（录像） 腹腔镜隐睾下降固定（录像） 腹腔镜输尿管上段切开取石（录像） 脐尿管囊肿切除（录像） 术中 小儿输尿管镜钬激光碎石（录像） 腹腔镜输尿管输尿管吻合 输尿管狭窄 输尿管重复畸形 再植术后梗阻 单侧返流性巨输尿管 膀胱憩室切除术中输尿管损伤 并发症：输尿管漏尿自行缓解 抗返流术式 内镜粘膜下注射聚糖酐/透明质酸 腹腔镜抗返流术 膀胱镜评估，强调病人选择 腹腔镜或机器人手术保盆神经防术后排尿困难 平均住院日1.4天，单侧手术时间170m 腹腔镜经膀胱输尿管再植（成功率91-94%） 可控输出道 腹腔镜辅助阑尾膀胱输出道（1993,双侧异位输尿管疝并膀胱颈闭锁） 腹腔镜辅助阑尾右半结肠游离(1999) 完全腹腔镜下可控输出道成形(2004) 腹腔镜阑尾膀胱造口-肾切除-隐睾下降固定（2008，三腔可达，6 trocar,260 m） 膀胱扩大成形术 完全腹腔镜体内胃肠道膀胱扩大术（Docimo,1995） 不使用封口器的腹