主管护师护理查房与考核.pptVIP

入院诊断 慢支急性发作期、右下肺炎 老年性痴呆 帕金氏症综合症 前列腺炎增生症 慢性胆囊炎 原发性高血压 治疗 以抗感染化痰止咳；扩张脑血管、改善微循环及支持治疗为主。 主管护师查房分析 患者目前主要存在的护理问题是： 感染（肺部、腹泻）； 营养不良（低蛋白血症、消瘦）； 水、电解质紊乱（低钠、低氯）； 有潜在皮肤破损等并发症发生的可能（营养不良、肢体僵硬）； 针对这些问题，护理上已采取了相应的措施，但在护理病历中未能体现。 书写中主要存在问题 病情资料不全面、不具体、不准确——无腹泻 次数、性质、量的描述与记录，大便常规检查无结果记录。 护理措施不到位、不具体或没有针对性——营养不良,静脉输注能全力、与营养室联系提供鼻饲营养，但在记录中没有体现。 效果评价不及时、不够具体量化——补钠后没有进一步观察记录。 书写中主要存在问题 已评估到的资料、已实施的护理措施、已经出现的护理效果未在护理记录中体现出来——肺部护理如叩背、吸痰等护理措施实施前、后，没有肺部听诊等评估及效果评价。 记录条理零乱，语言逻辑性差，表述不到位。（未按收集资料—整理资料—发现问题—分析原因—解决办法—结果评价的程序，想到哪里写到哪里。） 书写存在问题的原因 没有以护理程序为框架进行科学的临床护理思维，真正做到发现、分析、解决问题，并在护理记录上体现出来； 法律意识不强使已评估到的资料、已实施的护理措施、已有的护理效果没有记录或记录不及时； 特殊情况与医生沟通不够而致记录不协调； 上级护师检查、指导不够，不能及时发现护理记录存在的问题； 文字、文学功底不够，不能准确表述。 五、 体 会 体 会 1、通过护理查房促进了服务观念的转变：护理查房强调以病人为中心、解决病人护理问题为目的，满足病人身心方面的要求，从根本上适应医学模式的转变。 体 会 2、增强了主管护师运用护理程序的能力：护理查房以护理程序为框架，注意发现护理程序运用方面存在的问题。如评估资料是否全面，或资料是否充分利用；提出的护理问题是否准确；护理措施是否具有针对性；评估是否及时有效等。通过对护理查房的考核、分析与指导，有效地增强了护士运用护理程序的能力，提高了护理查房质量。 体 会 3、提高了各级护士的业务素质：护理查房对主管护师的理论水平、口头表达能力有较高要求。 通过提问使参与人员感到护士需要广博的知识，需要不断学习新技术、新业务。护理查房讲解、讨论和实践紧密结合起来，为护士提供了综合性的学习训练场所，锻炼了临床思维能力，激发了学习热情，促进了业务水平的提高和护士自身的提高。 体 会 4、完善了护理查房的监督评价体系：通过对主管护师查房考核，从重资料转向、重现场、重病人及家属参与评价和护患沟通。通过现场与主查科的护士、护士长直接信息反馈，起到了对护理工作的直接指导作用，促进了护理查房制度的逐步完善。 体 会 5、有利于护理质量提高及护理人才的培养：通过查房，使重症疑难病人的护理及时得到上级护师的监督指导；统一查房制度及质量标准，保证了护理质量，有利于护理部对护理人才的发现、培养、管理和使用，从而为培养专业型人才创造了条件。 体 会 6、推广应用了新业务、新技术：在进行护理查房的同时将国内外最新护理研究成果或动态介绍给大家，拓宽了护理查房内涵，使护理人员花较少的时间和精力，学到较多的知识，使新业务、新技术得到推广应用。 * * 病史资料 活动/运动型态：活动能力正常，步履自如，平素参加体育锻炼。 自我感知/自我概念型态：情绪较紧张，害怕手术，担心患恶性肿瘤。 角色/关系型态：退休工人，妻子及三个儿子均健在，家庭关系和谐，由妻子照顾。 价值/信念型态：目前最重要的是身体健康，尽快查明消瘦原因。 客观资料 T37℃　P64次/分BP 120/70mmHg 体重 53Kg 专科检查：右侧腹股沟立位时可及约7 × 6cm大小肿块，质软，边界清，平卧后肿块自行回纳，指压内环嘱其咳嗽肿块不再突出，指压外环，指间有冲击感。 入院时实验室检查：血、尿、粪常规检查正常。 入院诊断：右侧腹股沟斜疝。 感官资料： 面色萎黄、消瘦、性格外向、较为偏激，平素生活有规律，每天锻炼。近来由于体重下降明显，担心患恶性肿瘤，曾去他院检查未发现异常，自认为消瘦与疝气有关，故要求手术治疗。 护理问题 责任护士认为入院时的护理问题是： 　知识缺乏——缺乏与手术有关的知识， 　　　　　　　进行了相应的健康教育。 主管护师查房分析 主管护师听了责任护士病史的汇报后，又进一步与病人和家属进行了沟通。 了解到患者近半年不仅体重明显下降（近10kg），且有多饮、多尿、乏力现象。护理体检时测未梢血糖375mg%（