适应征的选择与判断.pptVIP

PCI术适应征 积极倡导冠脉介入治疗规范化 冠状动脉血运重建治疗现状 在我国尽管血运重建技术并未充分普及，但同样存在血运重建技术的过度应用，特别是PCI的过度应用 PCI 术的适应征该如何判断呢？ 循证医学的证据表明:在适合行PCI 的病变条件下，对病情急、重的患者多可增加生存和减少心血管事件 国内外最新指南简介 2009年中华医学会心血管病学分会及《中华心血管病杂志》编委会更新了《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》 系统复习文献的基础上，经认真研究讨论，达成共识 并参考2005年和2007年ACC／AHA／SCAI更新的经皮冠状动脉介入治疗指南¨ 参考2005年欧洲心脏病学会经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年1月，美国心脏病学基金会（ACCF）联合多家机构发布了《冠脉血运重建适用标准》 血运重建前应考虑 症状严重程度（CCS） 冠脉解剖特点（病变血管支数及部位） 无创评价危险分层（心功能及负荷试验） 患者对治疗的反应（治疗强度） 经皮冠状动脉介入治疗指南(2009) 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志,2009,37 (1 ):4-25 指南 (cont.) 二、非ST段抬高ACS（UA/NSTEMI） 采取早期保守策略和早期介入策略 循证医学证据表明：对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势 PCI的指征是建立在危险分层的基础上 危险分层 TIMI危险积分 GRACE预测积分 需要更加关注：胸痛持续时间过长、有心力衰竭表现、血液动力学不稳定、心肌生物标志物显著升高和心电图示ST段显著压低 指南 (cont.) 三、急性STEMI 循证医学证据表明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率 但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素的影响： 患者发病时间 梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度 患者年龄及合并疾病情况 患者用药情况 医生经验及导管室人员熟练配合程度 door．to．balloon时间 合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治疗的关键 急性STEMI STEMI患者处理流程 然而，COURAGE 研究的背后。。。 1年与3年随访发现，PCI+规范的药物治疗组的心绞痛缓解率高于单纯规范的药物治疗组 在规范的药物治疗的基础上行PCI能明显治疗前存在中、重度缺血的患者的心肌缺血 COURAGE试验生活质量分析也显示，术前心绞痛症状较严重或较频繁者从PCI获益更大 实验设计的局限性致使所得结论具有一定局限性 COURAGE研究排除了高危患者（如严重心绞痛、难治性心衰或心源性休克患者等）， 且入组患者均接受了严格的危险因素控制及充分的药物治疗以改善预后 加之该研究的手术成功率较低，药物洗脱支架使用率仅为1.8% 无法终结起始药物治疗与起始PCI的优劣之争 争议与展望 新的研究显示，与单纯规范的药物治疗相比，以PCI为基础的侵入策略有望改善有中、重度心肌缺血的稳定性冠心病患者的长期生存率 SchoIIlig A，Mehilli J，de walla A，et aL . A meta-alysis of 17 randomized trails of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol，2008，52：894-904． 特殊人群的PCI 一、老年患者进行PCI 年龄75岁PCI并发症风险增加的主要因素之一 住院期间心血管事件的发生率、远期死亡率、PCI相关的血管并发症和出血事件明显增高 但是，在PCI策略的整体获益程度方面，老年患者与非老年患者相比至少是相当的，甚至有可能获益程度更大 因此建议使用，但应采取相应措施预防并发症的发生 二、肾功能障碍患者PCI 肾功能障碍是PCI预后不良的强烈预测因素 PCI的风险增加 包括肾功能障碍恶化 急性和亚急性支架血栓形成发生率增加 出血发生率增加 对比剂有潜在的肾功能损害 建议临床医师根据血清肌酐水平计算肾小球滤过率 对肾功能障碍患者确保采取恰当的策略以降低围手术期危险 三、糖尿病患者PCI 病变特征复杂 其血管重建术效果较非糖尿病患者差 支架置入术的成功率(92％一100％)常常与非糖尿病患者相似 但再狭窄率高 并发症和死亡率均较非糖尿患者高 DES为解决支架内再狭窄最有希望的方法，提示对于糖尿病合并多支血管病变，应用DES进行PCI是一种可以选择的治疗。 冠状动脉血运重建的适宜标准 2009年1月，美国心脏病学基金会（AC