中山大学学生家庭经济状况调查表-中山大学学生医保信息网.DOC

附件2 中山大学学生家庭经济状况调查表（表一） 校区：院（系）：学号：填写日期：年月日 学生基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 联系电话 QQ 邮箱 家庭 通讯 信息 详细通讯地址 家庭电话 手机 邮政编码 家庭成员情况（不含学生本人） 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 健康状况 申请金额及项目 拟申请的助学金金额为元/年 拟申请的助学项目（请在□打“√”，可多选）： ①国家助学贷款（最高可申请8000元/年，用于解决学费和住宿费）□ ②助学金（1000元/年-5000元/年）□ ③勤工助学（450元/月）□ ④奖学金（优秀者获得，金额不等）□ ⑤在校生医疗补助 □ 本人保证以上内容真实无误。 学生（签名）：年月日 家长或监护人保证以上内容真实无误。 家长或监护人（签名）：年月日 填表说明： （1）表一及表二需全部填写有效。本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请按实际情况填写。 （2）表中“家庭成员情况”指父母、未婚兄弟姐妹。不包含学生本人。 （3）表中“申请金额及项目”指学生本人希望获得何种资助，资助金将用于何种需求。请学生本人根据实际情况填写。 中山大学学生家庭经济状况调查表（表二） 学号：姓名：学院：填表日期：年月日 栏目 一级指标 二级指标 情况 一 家庭收入 家庭人均月收入 元/月 二 家庭情况 户籍类型 □城市 □城镇 □农村 地理位置 国家级贫困地区，家庭所在地是___________________ 贫困专项录取地，家庭所在地是___________________ 城市低保家庭，家庭所在地是_____________________ 自然灾害 □最近一年内家庭遭受洪涝、干旱或地震等自然灾害，并造成家庭经济损失说明情况__________________________ 特殊情况 □ 孤儿 □ 单亲 教育情况 家中在义务教育阶段的成员人数__________人 家中在高中或中专教育阶段的成员人数__________人 家中在大学教育阶段的成员人数（含学生本人）__________人 患病情况 家庭成员（含父母、学生本人与兄弟姐妹）中患有心脏病、癌症、精神病等难以治愈的常见重病或有残疾的人口数_______人 家庭成员（含父母、学生本人与兄弟姐妹）中患有高血压、冠心病等慢性病的人口数_______人 其他 □ 突发经济损失。说明情况__________________________ □ 家中负债金额达两万以上（不含房贷、车贷等奢侈消费贷款）。 说明情况__________________________ □ 家庭需要赡养老人及其他非教育阶段的非劳动力人数超过5人（指家庭成员，如有特殊情况请具体说明）说明情况____________________ □ 家中父母下岗人数______人 □ 其他特殊情况__________________________ 三 已获助情况（不含助学贷款） 已获得奖、助学金情况（包括生源地政府资助项目） 已获得奖助学项目，本年度资助金额： □ 资助金额小于3000元/年 □ 3000元/年≤资助金额＜6000元/年 □ 6000元/年≤资助金额＜8000元/年 □ 资助金额≥8000元/年 本人保证以上内容真实无误。 学生（签名）：家长或监护人（签名）：年月日 乡镇（或街道办事处）民政部门确认以上所填内容真实无误。 经办人签名：公章年月日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 填表说明： （1）表格复制有效。本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请各位同学如实填写。填写完毕后到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门盖章（可由乡镇政府、民政部门、街道办事处或当地教育主管签章证明，所盖公章须有“五角星”图案，要求清晰、周正，切忌模糊不清、歪斜和颠倒），到校后提交给所在院（系）辅导员。 （2）表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口当年所有收入的总和÷12个月÷家庭全部人口数。“全家人均月收入”不可填“0”，且不能涂改和重笔。家庭人口数需与《中山大学学生家庭经济状况调查表》（表一）中“家庭成员情况”加学生本人总数对应。 （3）家庭遭遇突发情况者，需提供相关证明的复印件；“患病情况”中有重病情况，需提供医院相关病历复印件；“下岗职工”子女应提供家长的下岗证明复印件，并注明下岗时间及是否再就业等。