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临床内科知识：急性心肌梗塞的对症处理 复习医疗事业单位考试，需要掌握临床医学知识，中公卫生人才招聘考试网帮助大家梳理心血管系统疾病的知识。 急性心肌梗塞的对症处理 (一)解除疼痛 应尽早解除疼痛，一般可肌注杆冷丁50-100mg，或吗啡5-10mg，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注，心动过速者不加阿托品。必要时，4-6小时可重复一次，有呼吸抑制者禁用吗啡。罂粟硷亦有镇痛作用，每次0.03-0.06g，肌注或口服。也可试用硝酸甘油0.3mg或消心痛5-10mg舌下含化，注意心率增加和血压降低。 例题： 急性心肌梗死时，缓解疼痛最有效的药物是 A.吗啡 B.硝酸异山梨酯 C.安痛定 D.硝酸甘油 E.去痛片 正确答案：A (二)控制休克 有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。 1.补充血容量 估计有血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔嵌压降低者，可用706代血浆或5-10%葡萄糖静脉滴注。输液后如中心静脉压上升1.77Kpa(18cmH2O)，肺毛细楔嵌压2-2.4Kpa(15～18mmHg)，则应停止。右心室梗塞时，应大量输液以维持左心室充盈。 2.应用升压药 有周围血管张力不足者可给予多巴胺10-30 mg，或(和)间羟胺10-30mg加入5%葡萄糖液100-250ml中静滴，亦可选多巴酚丁胺20-25mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以每分钟2.5-10ug/kg静脉滴注。对肺毛细血管楔嵌压增高，心排血量减低，周围血管明显收缩四肢厥冷者，在使用升压药的同时，可加用血管扩张剂如硝普钠或酚妥拉明密切观察血压变化。 3.纠正酸中毒 休克较重，持续时间较长时多伴有酸中毒，可静滴5%碳酸氢钠100-200ml，然后参照血酸碱度或二氧化碳结合力来调整剂量。 4.肾上腺皮质激素 氢化考的松100-200mg或地塞米松10-20mg静脉滴注。可减轻梗塞区炎症反应，保护缺氧心肌，有利于抗休克。 5.辅助循环 主动脉内气囊反搏术进行辅助循环，可提高主动脉内舒张压，增进冠状动脉血流，改善左心功能，争取时间进行冠状动脉造影和外科手术治疗。 上一页 (三)消除心律失常 心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。特别要警惕室性早搏演变为室性心动过速或心室颤动的可能。出现下列情况：①一分钟内室性早搏达5次以上，②三个或更多室早成短阵室速音，③多源性室早，④发生于舒张早期重叠于前面T波顶峰之前者，均应及时治疗。 1.起病后立即肌肉注射利多卡因(5%溶液)200-250mg，每8小时一次，持续3日预防室性心律失常。 2.室性早搏或室性心动过速 应立即用利多卡因50-100mg静脉滴注，每5-15分钟重复一次，至早搏消失或总量已达300mg，继以每分钟1-3mg的速度静脉滴注维持(利多卡因100mg加入5%葡萄糖液100ml，每分钟静注1-3ml)情况稳定后可改用口服慢性心律，或胺碘酮。疗效不佳者可改用普鲁卡因酰胺静脉滴注。室性心动过速可采用同步直流电复律，发生室颤时，应立即进行同步直流电除颤。 3.室上性快速心律失常 近期内未用过洋地黄者可用西地兰0.2-0.4mg加5%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，或用异搏定、心律平治疗，无效时用同步直流电转复。或用人工心脏起搏器作快速抑制。 4.缓慢性心律失常严重窦性心动过缓或房室传导阻滞，心室率低于每分钟50次可用阿托品0.3-0.6mg或654-210mg，每日3次口服，Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞有阿一斯综合征患者，应作右心室心内膜临时起搏治疗。 (四)治疗心力衰竭 严格休息、镇痛或吸氧外，可先用利尿剂，常有效而安全。出现急性肺水肿者其治疗方法见心功能不全节，可选用血管扩张剂硝普钠或酚妥拉明减轻心脏后负荷，对伴有高血压者尤为适用。血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸(开搏通)与消心痛合用可有效控制心衰症状和改善预后，洋地黄类药物对有明显心力衰竭者虽可应用，但因急性心肌梗塞时，由于常有血氧过低、酸中毒、局部心肌缺血易发生室性心律失常，尤其发病早期心肌充血，水肿、顺应性减低，使用洋地黄疗效不满意，因此在发病的1-2日内，应尽量延缓使用洋地黄，右心室梗塞病人应慎用利尿剂。